Svensk Kirurgi 3-18

141 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 3 • 2018 upprepad RBL-behandling. Det var den upprepade behandlingen som gjorde att det inte förelåg någon skill- nad i recidivfrekvens mellan RBL- (37,5%) vs HAL-(30%) grupperna efter ett år. Av 31 patienter (18%) i RBL-gruppen som fick upprepad RBL, rapporterade 21 att de blivit botade vid 1 årskontrollen. I studien randomiserades patien- terna direkt till RBL vs HAL. Detta innebär att alltför många hamnar i operationsgruppen. Många skulle, vilket visats, bli botade av upprepad RBL (62,5 %) efter ett år. Det intres- santa vore att istället följa de som inte blivit botade av upprepad RBL. Då med fokus på operation eller fortsatt RBL-behandling – och hur många gånger och i vilket intervall. Ett år är en kort uppföljnings- tid och även om de flesta recidiven infaller inom denna tid rör det sig om en ofta förekommande och reci- diverande sjukdom. Långtidsstudier mellan 1–26 år har visat att recidiv- risken ligger runt 30 procent 2,3,4 . I eTHoS studien var uppföljningstiden två år. Tveksamheter i studien Det påstås i artikeln att HAL-pro- ceduren är lätt att utföra med kort inlärningskurva, tillverkarna uppger att fem handledda operationer är till- räckligt för att bli självständig. I stu- dien skulle man ha utfört >10 opera- tioner. Med flera hundra operationers erfarenhet och teknikundervisning i bagaget vill jag ifrågasätta detta. Jag anser att man bör ha utfört minst 20 operationer, inga vetenskapliga data finns dock härför 5,6 . Det framkom- mer inte heller hur många ligaturer som utfördes vid varje ingrepp eller i hur många fall rektopexi utfördes. Detta kan också ha betydelse för utfallet. Då det inte fanns någon valide- rad patientrapporterad symtom score frågade man vid ettårsuppföljningen patienterna om de 1) var botade eller förbättrade eller 2) hade oförändrade eller förvärrade symtom jämfört med innan behandlingen. Tjugonio pro- cent i vardera gruppen rapporterade självupplevt återfall. Liga Longo-studien 7 Målet var att i en RCT-multicenter- studie omfattande totalt 393 patien- ter jämföra HAL omfattande muko- pexi med SH vid operation av grad II och III hemorrojder. Hypotesen var att HAL skulle ha färre postoperativa besvär och därför vara mer kostnads- effektiv än SH. Det primära utfallet var postoperativ morbiditet efter tre månader. Det sekundära utfallet var att man efter ett år utvärderade total kostnad, kostnadseffektivitet, komp­ likationer och kvarstående symtom. Man fann dock likartad morbiditet efter tre månader. Även om HAL- metoden var mindre smärtsam och gav kortare sjukskrivningstid, var den dyrare (längre operationstid, fler reoperationer) och resulterade i högre recidiv vid grad III hemorrojder och fler reoperationer (8% vs 4%). Det förekom inte några allvarli- gare komplikationer vid SH i denna studie, men det har tidigare rapporte- rats en hel del mycket allvarliga kom- plikationer som uppkomst av rekto- vaginala fistlar, ihopstaplad tarm samt ett antal långvariga trängningsbesvär (tenesmus) och kronisk smärta 8 . Det är viktigt att påpeka och väga in vid operationsval att det inte har rapporterats några allvarliga posto- perativa komplikationer vid HAL- operationer. Även här var det minimala antalet tio utförda HAL-operationer för del- tagande. eTHoS-studien 9 I denna stora multicenterstudie ran- domiserades 777 patienter (grad II-IV) för operation med SH eller MMH. Till skillnad mot de andra studierna inkluderades patienter som inte svarat på RB eller HAL eller ansågs vara för stora för att svara på dessa behandlingar. Studien var upplagd för att besvara förekomst av kliniska eller kostnadsmässiga metodskillnader. Studien är väl genomförd och kon- kluderar att SH inte har några förde- lar jämfört med MMH. MMH gav färre komplikationer och recidiv och utförs till en väsentligt lägre kostnad (£337 billigare). Det förelåg ingen skillnad i återgång till arbete även om SH initialt hade mindre smärta och analgetikakonsumtion. Inga allvarliga komplikationer inträffade. En fördel med studien är att ett av de primära utfallsmåtten var quality of life (QOL) över två år (AUC) och visar hur patienterna subjektivt upp- lever att operationen påverkat deras hälsa. En annan fördel är att majo- riteten av operationerna utfördes av specialister (67% consultants ). Recidiverande hemorrojdbesvär efter två år uppgavs hos 42 pro- cent i SH-gruppen och 25 procent i MMH-gruppen. Detta överensstäm- mer väl med andra studier. Upp- komst av tenesmus är ett känt pro- blem efter SH vilket även redovisas i denna studie om elva procent ( always Fortlöpande utveckling mot modernare och mindre invasiva operationsmetoder. Översiktsartikel