Svensk Kirurgi 5-18

250 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 5 • 2018 Översiktsartikel Anatomi, fysiologi och definitioner Hiatus är ett känsligt område inom den diafragmala barriären mellan bukens positiva och brösthålans negativa tryckförhållanden. Området utgör en svag punkt i denna barriär eftersom både aorta och esofagus här passerar från den negativa tryckzonen i brösthålan till den ibland extrema högtryckszonen i bukhålan. Esofa­ gus är proximalt fixerad i skallbasen medan dess distala del är flexibelt förankrad i ventrikeln och den proxi­ mala delen av bukhålan. I samband med exempelvis sväljning, rapning och framförallt kräkning, tillåts därför den distala delen av esofagus röra sig i proximal riktning för att därefter återta sin normala anatomiska plats 1 . Hiatusbråck (HH) indelas i typerna I–IV (Figur 1) Vid HH av typ I (85– 95% av alla HH), eller ”glidbråck”, är den gastroesofageala övergången (GEJ) dislokerad i proximal riktning så att en mindre del av magsäckens övre del hamnar intrathorakalt. Typ II–IV bråck sammanförs vanligen i litteraturen under beteckningen paraesofageala bråck (PEH). Vid rent paraesofagealt bråck eller typ–II bråck (den mest ovanliga formen) har en del av magsäcken dislokerats upp i brösthålan medan GEJ och nedre esofagussfinktern (LES) behåller sin ursprungliga anatomiska position i bukhålans övre del 2 . De ofta mycket stora paraesofageala bråcken (typ III och IV) innehåller i allmänhet bety­ dande mängd viscera intrathorakalt. Typ III-bråck är en kombination av typ I och II, då hela eller delar av fundus hernierat upp intratho­ rakalt medan det samtidigt finns en ”glidkomponent” i form av att GEJ och LES har dislokerats i proximal riktning. PEH typ IV innebär att bråcksäcken innehåller större delen av magsäcken som oftast är roterad (organo- eller mesenteroaxialt) med eller utan samtidig herniering av andra organ såsom tjocktarm, tunn­ tarm, pankreassvans eller mjälte. Symtom kräver uppmärksamhet De flesta hiatusbråck är asymtoma­ tiska och upptäcks ofta av en tillfäl­ lighet. Symtom associerade till typ-I Det ParaEsofageala Hiatusbråcket Kirurgiska utmaningar och kontroverser Diagnos, utredning och behandling av hiatusbråck kräver en hög professionell kom­ petens och bör koncentreras till specialiserade centra. Hur man utreder hiatusbråck, vilka patienter som ska opereras och vad för slags risker som finns vid kirurgi är viktigt att känna till för varje kirurg. I denna artikel ges en uppdaterad översikt i ämnet. ANDERS THORELL Stockholm anders.thorell@erstadiakoni.se IOANNIS ROUVELAS Stockholm ioannis.rouvelas@ki.se BENGT HÅKANSON Stockholm bengt.hakanson@erstadiakoni.se LARS LUNDELL Stockholm lars.lundell@ki.se