Svensk Kirurgi 5-18

251 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 5 • 2018 bråck beror oftast på gastroesofageal reflux (GERD), ibland kombinerat med kronisk hosta och anemi. Den mer sällsynta typ-II PEH kan ge upphov till många och svåra komplikationer. Inte sällan ses anemi orsakad av ulcerationer längs den her­ nierade magsäcken (så kallad Came­ ron ulcer) 3 . Andra symtom är post­ prandiell sur reflux och bröstsmärta. Typ II-, III- liksom typ-IV PEH är ofta associerade med ett anatomiskt eller funktionellt hinder i matstrupen och/eller magsäckens distala delar, vilket kan ge postprandiell fyllnads­ känsla-smärta, olika grader av svälj­ ningssvårigheter samt regurgitation av odigererad föda. Dessa patienter kan också presentera sig med miss­ tänkt hjärtrelaterad bröstsmärta, som sannolikt orsakas av kompression utövad av det stora bråcket. Bråcket kan dessutom ge upphov till restrik­ tiv lungdysfunktion. Aspiration till luftvägarna kan ge symtom i form av kronisk hosta med obehag i halsen och bröstet 3-6 . I de fall inklämning av hernierade bukorgan (vilka kan vara intermittenta) uppstår, och eventuell ischemi utvecklas, kan en betydligt mer dramatisk symtombild uppstå, med kraftig buk/bröstsmärta, oför­ måga att svälja, dyspné, sepsis samt plötsligt hjärtstopp. Diagnos Diagnos och utredning av patienter med misstänkt hiatusbråck kan ske med sväljröntgen med bariumkon­ trast, datortomografi (CT), endo­ skopi och/eller manometri 2,7 . Med en enkel bariumundersökning, kan GEJ framställas klart och en klassificering av bråcket göras. Ibland ses även en ansamling av tarmgas i endera av bröstkorgshalvorna och/eller en mediastinal förskjutning. CT-undersökning ger möjlighet att i detalj beskriva avvikelser från normal anatomi samt identifiera her­ nierad viscera och dess relation till matstrupen och GEJ liksom eventu­ ella ischemiska förändringar i hernie­ rade organ. Endoskopi ger en god beskrivning av typ-I bråck samt möjlighet att påvisa eventuella komplikationer till GERD liksom annan samtidig patologi (exem­ pelvis tumör). Tekniken tillåter en inte god klassifikation av bråcktyp. Figur 1. Beskrivning av de olika typerna av HH och PEH. Normal anatomi Typ I bråck Typ II bråck Typ IV bråck Typ III bråck Figur 2. CT undersökning som visar ett typ-IV hiatus hernia med en stor mängd viscera dislokerade intrathorakalt. Med högupplösande manometri kan man bestämma avståndet mellan LES och diafragmas infästning på esofagus och därmed beräkna storleken av ett typ-I hernia. Vidare kan man ute­ sluta differentialdiagnoser såsom aka­ lasi, krikofaryngeusdysfunktion eller Zenkers divertikel. Tekniken medger inte någon klassifikation av de olika bråcktyperna. Indikationer för operation Under senare delen av 1900-talet rekommenderades i allmänhet att alla hiatusbråck av PEH-typ, oavsett symtom eller komplikationer, skulle opereras 8,9 . I början av 2000-talet publicerades dock data som angav att den årliga andelen som utveck­ lade symtom (framför allt från typ II-IV-bråck) bara var cirka en pro­ cent, vilket medförde att en mer konservativ behandlingsstrategi lan­ serades, så kallad watchful waiting 10 . Under senare år har emellertid denna strategi ifrågasatts då allt fler data, baserat bland annat på stora befolk­ ningsunderlag, tyder på att majori­ teten av patienter med PEH, som kommer till noggrann och kvalifice­ rad bedömning, trots allt ofta visar sig ha symtom som signifikant påverkar Översiktsartikel