Svensk Kirurgi 5-18

252 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 5 • 2018 deras dagliga livskvalitet 5, 10-13 . Det har exempelvis föreslagits att risken för progression från asymtomatiskt till symtomatiskt bråck kan vara upp emot 15 procent per år 7 . Däremot är risken för att symtom uppkommer som kräver akut operation <2 procent per år. Baserat på detta kan de flesta nationella och internationella kirur­ giska-kliniska riktlinjer sammanfattas enligt följande: • Reparation av hiatusbråck typ I rekommenderas enbart vid samti­ dig kliniskt signifikant refluxsjuk­ dom (GERD) som kräver kirurgisk behandling. • För patienter med asymtomatiska PEH kan exspektans rekommenderas i första hand (med kliniska kontrol­ ler ½ till 1-årsvis om patientens all­ männa tillstånd så motiverar). • All elektiv operation av minimalt eller tveksamt symtomatiskt PEH bör avgöras från fall till fall med starkt beaktande av patientens övriga risk­ profil. • Alla patienter med symtomatiska PEH bör värderas på specialistenhet för ställningstagande till elektiv ope­ ration. • Patienter med akuta och subakuta manifestationer av PEH bör skynd­ samt remitteras till specialiserad enhet, då tillståndet är potentiellt livshotande. • I väntan på specialistbehandling skall obstruerat och/eller hotande ischemiskt organ om möjligt avlastas. • Om exploration görs på icke hög­ specialiserad enhet bör man försöka att reponera hernierad viscera (vilket måste göras väldigt försiktigt, eventu­ ellt med hjälpsnitt i diafragma) för att förbättra organcirkulationen, alterna­ tivt vidga hiatus för att åstadkomma samma effekt, i väntan på transport till högspecialiserad enhet. Den postoperativa mortaliteten i samband med akut operation av PEH är mycket hög, särskilt hos äldre patienter med ökad operationsrisk och i vissa stora serier upp emot 50 procent 2,5 . Dessbättre har, i takt med en ökad elektiv operationsfrekvens, antalet akuta operationer minskat och därmed den totala morbidite­ ten och mortaliteten associerad till tillståndet. Dessa förhållanden tycks också gälla även för patienter med hög ålder (>80 år) 14 . Effekten av centralisering Centraliseringen av esofago-gastrisk cancerkirurgi till högvolymcentra med tillhörande infrastruktur, där en hög professionell kompetens ständigt finns tillgänglig har visat sig minska sjuklighet och dödlig­ het i samband med dessa ingrepp. Olika möjliga negativa konsekven­ ser av denna centralisering har lyfts fram, framförallt att en utspädning av kompetensen sker på de sjukhus som handlägger andra akuta övre gast­ rointestinala sjukdomstillstånd och komplikationer. För att belysa denna problematik har man i England, med ett sjukvårdssystem likande vårt eget, jämfört komplikationer efter opera­ tion för olika godartade akuta övre gastrointestinala tillstånd, mellan icke specialiserade och högspecialiserade centra. De studerade diagnoserna var; esofagusperforation, obstruerat eller gangränöst paraesofagealt bråck (PEH) och perforerat ulkus 15,16 . Handläggning av dessa patienter vid esofago-gastriskt högspecialiserad enhet minskade 30- och 90-dagars mortalitet för alla de tre akuta till­ stånden. Den relativa riskreduktio­ nen för 90-dagars mortalitet var cirka 30 procent för de mer komplexa till­ stånden som esofagusperforation och PEH, men endast åtta procent för perforerat ulkus. En väsentlig predik­ tor för det mer gynnsamma utfallet vid de högspecialiserade enheterna, var att man där var mer aktiv med tidig kirurgisk intervention. En när­ mare analys av 30-dagars mortali­ tet per sjukhus i relation till antalet fall av PEH som opererats visade en PEH-volymtröskel på elva fall per år för gynnsamt utfall. I Stockholmsre­ gionen har en centralisering skett av de elektiva operationerna av dessa fall till Ersta sjukhus, där den årliga ope­ rationsfrekvensen framgår av figur 3. Samtliga akuta fall, eller eventuella komplikationer till den elektiva verk­ samheten, hanteras i nära samverkan med Karolinska Universitetssjukhuset. Aspekter på den kirurgiska rekonstruktionen av hiatusbråck Grunderna för hur man rekonstru­ erar hiatusbråck, väsentligen obero­ ende av typ, ska följa dessa riktlinjer: • Majoriteten av dessa ingrepp utförs med laparoskopisk teknik • Hela bråcket, inklusive hela bråck­ säcken ska tas ned från brösthålan • Tillräckligt längd av matstrupen måste mobiliseras intraabdominellt från dess intrathorakala position, så att GEJ kan placeras i övre delen av bukhålan • Det finns mycket sällan behov av att utföra en så kallad esofagusför­ längning (Collis plastik) för att säker­ ställa en tillräcklig intraabdominell längd av distala esofagus • En ”spänningsfri” adaptation av krura diafragmatika ska göras med icke-resorberbart suturmaterial (fig 4) Figur 3. Utvecklingen av elektiva operationer för PEH vid kirurgiska kliniken Ersta sjukhus. 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Årligt antal op 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Översiktsartikel