Svensk Kirurgi 5-18

253 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 5 • 2018 • Om en ”spänningsfri” adaptation av krura diafragmatika inte kan åstad­ kommas kan användande av någon typ av mesh övervägas (fig 5). • En fundoplikatur adderas för att förhindra gastroesofageal reflux Även om man följer dessa principer har recidivrisken efter operation av stora PEH rapporterats vara så hög som i storleksordningen >30 % på tre–fem år 17-19 . Det finns således att antal mycket viktiga, starkt kliniskt förankrade frågor som bör besvaras. Exempel på sådana är: • Hur kan vi minska denna förhål­ landevis höga recidivrisk? • Vilken plats har meshförstärkning av hiatus i framtidens kirurgiska behandling? • Vilken typ av fundoplikatur är att föredra? • Är så kallad lateral release av dia­ fragma ett sätt att underlätta anläg­ gande av en spänningsfri adaptation av krura i svåra fall? Dessa frågor illustrerar behovet av att göra välkontrollerade, väldesig­ nade kliniska studier inom området. Sådana pågår framför allt vid kirur­ giska kliniken Ersta sjukhus men det är väsentligt att alla goda krafter går samman för att ytterligare påskynda och underlätta detta arbete. Sekundära hiatusbråck Sekundära HH kan uppkomma efter ingrepp som innefattar delning av freno-esofageala ligamentet och öpp­ ning av hiatus (frenotomi). Detta skapar förutsättningar för herniering av viscera intrathorakalt. Det van­ ligaste ingreppet som är associerat med sekundära HH-PEH är antire­ fluxkirurgi. Det har hävdats att den laparoskopiska tekniken ger en något högre risk, sannolikt beroende på minskad adherensbildning. Det tycks också vara klart att 360 graders total fundoplikatur (Nissen) oftare följs av postoperativ PEH jämfört med partiella fundoplikaturer 20,21 . Det är också sannolikt att om samtliga gast­ rica breviskärl tas ned vid fundusmo­ biliseringen, så ökar också risken för uppkomst av sekundärt hiatusbråck. En annan viktig grupp av patienter med risk för sekundärt hiatusbråck är de som genomgått esofagusresek­ tion. I en litteraturöversikt rapporte­ rades att förekomsten av hiatusbråck efter öppen esofagektomi varierande mellan noll och tio procent 22 . Tids­ intervallet mellan esofagektomin och diagnos av HH uppgick i median till 21 månader. Det är möjligt att även denna problematik har ökat med introduktionen av minimalin­ vasiv operationsteknik. Dessa bråck är ofta små och symtomfria, men om de ger upphov till symtom måste detta, liksom vid primära PEH, tas på största allvar. Exempel på symtom som kräver särskild uppmärksamhet innefattar nytillkomna andningsbe­ svär, svårigheter att behålla maten, buk- och bröstsmärta, tarmobstruk­ tion samt gastrointestinal blödning. Besvären kan presentera sig antingen akut, subakut eller kroniskt och uppkomma såväl tidigt som sent efter operationen. Framförallt bero­ ende på tidigare genomgången stor kirurgi i bröstkorgen och bukhålan, innebär handläggning och operation av dessa patienter, om möjligt, större kirurgiska utmaningar än de primära PEH, exempelvis vad det gäller valet av och möjligheten för en framgångs­ rik rekonstruktion.  Referenser 1. Hyun JJ, Bak Y-T. Clinical significance of hiatal hernia. Gut Liver. 2011; 5(3):267– 77. Figur 4. Fundoplikation med kruraplastik med icke-resorberbar sutur. Översiktsartikel Figur 5. Bilden visar en spänningsfri förstärkning av krura diafragmatika med syntetiskt material – mesh.