Svensk Kirurgi 5-18

258 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 5 • 2018 Översiktsartikel och främre skallbasfrakturer med antingen frontalsinusobliteration eller kranialisering (borttagande av frontalsinus och tätning av främre skallbasen), med syfte att förhindra likvorläckage, meningit och framtida mucocele. Orbita Orbitafrakturer kategoriseras som rena när de endast drabbar orbita­ vägg och som komplexa när fraktu­ rer i orbitaväggen är en del i ett mer avancerat fraktursystem som invol­ verar orbitans ram. Man talar också om blow out- fraktur, vilket avser ett frakturmönster där orbitans väggar har tryckts ut, och blow in -fraktur, där orbitavägg istället tyckts in i orbitan. Blow out innebär en ökning av orbitans volym som kan leda till enoftalmus. Den vanligaste typen av blow in orsakas av inslaget okben vilket kan leda till ökat intraorbitalt tryck. Inlämning eller upphakning av ögonmuskulaturen kan yttra sig som nedsatt ögonrörelse i vissa blickrikt­ ningar. En retrobulbär blödning kan öka trycket i orbitan vilket kan ge ischemi i synnerven. Symtom inklu­ derar visusnedsättning, smärta, exof­ talmus och oftalmoplegi och tillstån­ det kan avhjälpas genom en skyndsam lateral kantotomi och därefter evaku­ ering av hematomet. Operation av orbitafrakturer syftar till att återställa orbitaramen och väggarnas anatomi och på så sätt förhindra funktions­ bortfall, felpositionerad ögonbulb och periorbitala deformiteter. Näsfrakturer Näsfrakturer är vanliga. En patient som efter nästrauma har en nytillkom­ men synlig deformitet som deviation, inpressning eller ändrad profil kan antas ha en näsfraktur. Diagnosen är klinisk men radiologi kan behövas för att utesluta andra skador. Septumhe­ matom måste utrymmas snarast för att förhindra broskdestruktion och sadeldeformitet. Vid enbart svullnad kan man behöva upprepa undersök­ ningen efter några dagar då svullna­ den har gått ner. Reposition kan ske i lokalbedövning med elevatorium, lämpligen inom en vecka. Zygomaticusfrakturer Fraktur av det zygomaticomaxillära komplexet, så kallad tetrapodfraktur, är den vanligaste av alla frakturty­ per. Zygomans kropp kan disloceras i olika riktningar, med varierande engagemang av orbitan och okbens­ bågen. Ofta märks känselnedsätt­ ning på kinden, överläppen och i kindtänderna på grund av påverkan på nervus infraorbitale. Kraftigt inslagen okbensbåge kan ge trismus. Isolerad arcus zygomaticumfraktur ses vid lågenergetiskt direktvåld mot okbensbågen och kan reponeras enligt Gillies. Då lyfter man arcus blint med ett elevatorium som förs in via liten temporal incision. Dislocerade frak­ turer åtgärdas med öppen reposition och intern fixation, samt vid behov i kombination med rekonstruktion av orbitagolvet. NOE-frakturer Nasoorbitoethmoidalkomplexet, eller NOE-komplexet, avser regionen där maxillan, frontalbenet, ethmoidalbe­ net och lacrimalbenet möts. Områ­ det angränsar till näshålan, främre skallgropen och ögonhålorna och avancerade NOE-frakturer utgör en stor kirurgisk utmaning. Svåra NOE- frakturer involverar lamina cribrosa med stor risk för likvorläckage. Dessa skador ses ofta som en del i exten­ siva frakturer i mellanansikte, främre skallbas och pannben. Maxillafrakturer Den tandbärande maxillan utgör en stor del av mellanansiktet. Benstruk­ turerna absorberar energi genom att frakturera och ofta bildas likartade frakturmönster som enligt LeFort delas in i tre grupper (Figur 2). LeFort I är en horisontell skada genom nedre maxillarsinus och separerar överkä­ kens tandlist från resten av ansik­ tet. Margo infraorbitalis är intakt. LeFort II-skadan benämns ibland pyramidalfraktur och sträcker sig kra­ niellt genom margo infraorbitale och engagerar näsan men lämnar laterala orbitan är intakt. Vid LeFort III ses en komplett kraniofacial avlösning och sträcker sig från den nasofron­ tala regionen genom orbitans mediala och laterala vägg. Le Fortfrakturerna behöver dock inte vara symmetriska mellan ansiktshalvorna. Mandibel Mandibelfrakturer kategoriseras efter anatomisk lokalisation och fraktur­ utseende. Malocklusion efter trauma beror ofta på mandibelfraktur och 60 procent av patienterna med mandi­ belfraktur har skador på flera ställen av käken. Målet med behandlingen är i första hand att återställa ocklu- sionen och därefter att återställa ana­ tomin. De flesta mandibelfrakturer behandlas bäst med öppen reposition och intern fixation. Andra behand­ lingsalternativ innefattar intermaxil­ lär fixation och vid stabila och odis­ locerade frakturer enbart mjuk kost under en period. Alla frakturer som går genom tandbärande områden på mandibeln ska ses som öppna frak­ turer och därmed antibiotikabehand­ las. Fenoxymetylpenicillin är första­ handsval. Sammanfattning Ansiktsskador är ett omfattande ämne som rymmer allt från mindre sårska­ dor till stora frakturer. Det finns flera akuta tillstånd, som luftvägshot, muskelinklämning och påverkan på neurovaskulära strukturer som kräver omedelbart omhändertagande, men de flesta operationskrävande ansikts­ frakturer kan åtgärdas planerat inom två veckor. Samtidiga skador, som hjärnskada och halsryggskada kan ändra prioriteringen. Antibiotika ges vid frakturer i tandbärande seg­ ment, andra öppna frakturer eller främre skallbasfrakturer med risk för likvorré. Profylax ges ofta vid ope­ ration. Om det finns misstanke om brott är dokumentation inklusive fotografering av stor vikt inför even­ tuella rättsprocesser. Pre- och posto­ perativt kan kosten behöva anpassas och det är ofta till stor hjälp med dietistkontakt.  Figur 2. 3D DT med bilateral Le Fort 2 och 3 fraktur, samt paramedian alveolarutskotts- fraktur på höger sida.