Svensk Kirurgi 5-18

257 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 5 • 2018 lacerationer, kontusioner, hematom och skrapsår. Finns öppna fraktu­ rer? Ansiktets mer prominenta delar som panna, näsa och okbensområdet inspekteras för konturdefekter, asym­ metrier eller impressioner som kan ge misstanke om fraktur. Svullnad och sår kan dock försvåra bedömningen i akutskedet. Ögonhålans kanter, okbensbågen och underkäken palpe­ ras för frakturhak och instabilitet. Ögon Basal ögonbedömning inkluderar grovt visus, förekomst av diplopi, grovt synfält, ögonrörelser, pupillre­ aktion och bedömning av ögonbul­ bens utseende och position. Desa­ turering av färgen röd är ett tidigt tecken på optikuskompression. Andra tecken till optikusskada är afferent pupill-defekt samt påverkan på visus och synfält. Inklämning av extra­ okulär muskulatur i frakturspalt kan utlösa en oculokardiell reflex med illa­ mående, kräkningar och bradykardi. Tecken till trauma mot själva ögon­ bulben inkluderar subkonjunktival blödning, blod i främre kammaren, (hyphema), oregelbunden pupillform och näthinnesvullnad. Ögonkonsult bör göras frikostigt vid trauma i orbi­ taregionen. Näsa Näshålan undersöks med pannlampa och rensugning. Telekantus kan tyda på NOE-fraktur och då undersöks mediala ögonvråns infästning mot laterala näsväggen för att identifiera eventuell avulsion av kantalligamen­ tet. Klar vätska från näsan ger miss­ tanke om likvorré och därmed främre skallbasfraktur. Käke/munhåla Stabilitet i över-/underkäke samt underkäkens rörlighet undersöks. Underkäkens ledhuvud ska normalt kunna palperas med finger i yttre hör­ selgången när patienten öppnar och stänger munnen. Munhålan under­ söks med avseende på bettfelställ­ ning, tandskador och öppna frakturer i tandlisten. N trigeminus (V) under­ söks genom sensorik över pannan, kinderna, över- och underläpp och haka. Känselbortfall indikerar fraktur genom motsvarande nervkanal i ske­ lettet; vanligast är känselbortfall på kinden okbens – och överkäksfrak­ turer, på grund av att frakturen löper genom kanalen för nervus infraorbi­ talis. N facialis (VII) kan utvärderas genom att låta patienten höja ögon­ brynen, stänga ögonen, le, truta med munnen, evertera underläppen och kontrahera platysma. Öra Örat undersöks externt och med oto­ skopi. Hematom på ytterörat dräne­ ras för att undvika utveckling av så kallat blomkålsöra. Battle’s sign, otorré och hematotympanon noteras som tecken till skallbasfraktur. Bilddiagnostik Klinisk misstanke om ansiktsfrak­ tur föranleder undersökning med datortomografi (DT) för kartlägg­ ning av fraktursystem. Skelettav­ bildning görs med tunna snitt från hjässa till hakspets, samt med kor­ onära, sagittala och tredimensionella rekonstruktioner. Ofta diagnostise­ ras ansiktsfrakturer på trauma- eller skalle/hjärna-DT. Även här underlät­ tas bedömningen av ett systematiskt tillvägagångssätt. Lämpligen börjar man bedöma axiala snitt i kraniokau­ dal riktning, för att sedan granska skadorna i koronär och sagittal pro­ jektion. Frakturerna beskrivs med anatomisk lokalisation, typ av frak­ turmönster, dislokationsgrad och om komminuta. Blod i de olika bihålorna noteras. I orbitan utesluts inkläm­ ning av extraockulär muskulatur och retrobulbärt hematom. Luftbubblor i främre skallgrop tyder på främre skall­ bas- eller frontalsinusfraktur med risk för likvorläckage. Eventuella tandska­ dor kartläggs. Behandling av ansiktsfrakturer Behandling av ansiktsfrakturer syftar till att återställa ansiktsskelettets ana­ tomi med målet att förebygga funk­ tionsnedsättning och deformitet. Frakturer med ringa dislokationsgrad kräver i regel ingen kirurgisk behand­ ling. Undantag är Le Fort-frakturer med instabil överkäke eller odislo­ cerade orbitafrakturer med inkläm­ ning av extraokulär muskulatur. En grundregel är att ansiktsfrakturer ska opereras inom två veckor efter skadetillfället. Kirurgisk intervention tidigare än två veckor kan krävas vid vissa komplicerade skadetyper såsom öppna frakturer och orbitafrakturer med engagemang av extraokulär mus­ kulatur eller synnerv. Vid samtidig traumatisk hjärnskada är principen att avvakta med frakturkirurgi tills hjär­ nan svällt av och patienten är tillräck­ ligt neurologiskt återhämtad och stabil i den intrakraniella tryckdynamiken. Grundprincipen för operation av ansiktsfrakturer är att med öppen reposition och osteosyntes återställa ansiktsskelettets ramverk med avse­ ende på dess bredd, höjd och projek­ tion. Detta ramverk består av ett antal vertikala och horisontella balkar som motsvaras av ansiktsskelettets krafti­ gare partier som i sin tur omgärdar de olika kaviteterna; orbitae, näshåla, bihålor och munhåla. Reposition och osteosyntes med miniplattor görs just vid dessa balkar där skelettet är som kraftigast (Figur 1). Ansiktsfraktu­ rer kan ses som ett tredimensionellt pussel och oftast används bettet som referens för korrekt reposition med hjälp av intraoperativ intermaxillär­ fixering (bettet kopplas ihop). Frontalben Frakturer i frontalbenet är ofta för­ enade med intrakraniella skador. Genomgående frakturer, som även involverar bakre frontalsinusväg­ gen, medför risk för duraskada, likvorläckage och sekundärt till det meningit. Engagemang av ductus nasofrontalis kan påverka avflödet från pannhålan och på sikt ge risk för mucocele. Utöver reposition och osteosyntes för anatomisk rekon­ struktion, hanteras frontalsinus Figur 1. 3D DT som visar plattor placerade i ramverket med tjockare ben och titannät för att rekonstruera orbitagolven. Översiktsartikel