Svensk Kirurgi 5-18

296 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 5 • 2018 Reflektion F ör kirurgin kan säkerhet defi­ nieras som att en patient klarar sig genom operationen utan en komplikation. Centralt resultatmått Kirurgin har alltid haft komplikatio­ ner som centralt resultatmått. Kirur­ gin har inte sällan menat att just den lägre komplikationsfrekvensen på en viss klinik visat att dess verksamhet är bättre än andras. Den tanken har trängt djupt och långt bortom kirur­ gernas led in i politiken, affärsverk­ samheten, juridiken och till patien­ terna. Ingen vill ha komplikationer som är farliga och kostsamma. Det gängse svaret från lekmän är att redu­ cering av antal komplikationer är en fråga om sociologi. Kirurgin måste organiseras klokare och kirurger och annan personal utbildas bättre, specialiseras, kläs annorlunda och sköta hygienen noggrannare. Lagar, förordningar och sunt förnuft kring jämförelser borde minska komplika­ tionerna. Vi ska lära av de som kan bättre enligt registren för den speci­ fika behandlingen. Tre förbättringsprojekt Det finns förbättringsprojekt inom kirurgin som pågått i 30 år och kommit att bli de som styrt utveck­ lingen i kraft av löften om bättre förlopp med färre komplikationer. De tre som har verkat längst är: epi­ dural analgesi, laparoskopi och fast track – ERAS. Till dessa stora linjer kan fogas idéer om en blödnings- och transfusionsfri kirurgi, upprätthål­ lande av normal temperatur och en precis vätskebehandling peroperativt. För alla dessa projektområden finns det flera publicerade patientserier och randomiserade kliniska prövningar. I Sverige använder nu alla kirurgiska kliniker dessa riktlinjer i behand­ lingen. Det blev inte bättre i Linköping Under perioden 1989 till 2005 fördes ett register över den kolorektala kirur­ gin inom slutenvård på en kirurgav­ delning i Linköping. Registret kom att omfatta 4800 operationer med fullständiga uppgifter om förlopp kontrollerat mot journalen. Nittonhundraåttiotalet var en kirur­ gisk tid när inte några av de förbätt­ ringsidéer som senare kom på 1990- talet fanns. Det var en tid när en rektumamputation blödde i genom­ snitt 1500 ml och blodtransfusionen var allmän. Det var också en tid som uppmärksammade blodtransfusio­ nens inverkan på immuniteten och därav ökad risk för postoperativa infektioner. Sänkt transfusionsgräns Det finns två sätt att minska blod­ transfusionerna i kirurgin; teknik­ utveckling så att patienten blöder mindre eller acceptans av lägre hemo­ globinvärde före transfusion. Rheolo­ giska studier och kliniska erfarenheter har visat att Hb 70 g/l hos hjärtfriska kan användas som transfusionsgräns. Anestesikliniken i Linköping accepte­ rade att söva normovolema patienter med Hb 70 g/l, men vid kolorektal­ kirurgi kom majoriteten av patien­ ter som gick till operation med Hb <100 g/l ändå att bli transfunderade peroperativt (därför att behandlingen Framstegen som inte syns I den här reflektionen söker Per-Olof Nyström, kirurg i Linköping, svar på varför kirurgins framsteg de senaste åren inte har förbättrat patientsäkerheten. PER-OLOF NYSTRÖM Linköping p-o.nystrom@telia.com