Svensk Kirurgi 5-18

297 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 5 • 2018 genomsnittligt sänkte Hb-värdet 20 g/l). Transfusioner på vårdavdel­ ningen blev dock sällsynta. Teknikutveckling Från slutet av 1980-talet till början av 1990-talet kunde den peroperativa blödningen halveras, för att sedan nästan halveras igen för var och en av sex kolorektala standardoperationer. Då nåddes de nivåer för blödning som nationellt visas i kolorektalcan­ cerregister för år 2016. Spårlöst Av detta förbättringsarbete, som gällt samtliga patienter, syntes knappt ett spår i vårt register över förlopp och komplikationer (Fig. 1). Inte heller syntes någon förbättring av använ­ dandet av epidural analgesi under operationsdygnet eller, efter utbild­ ning, på vårdavdelning under flera dygn. Laparoskopi för koloncancer utfördes från 1994 som mest i 40 procent men konverteringen blev då för hög. Detta var en för låg andel laparoskopi för att synas som färre komplikationer i helheten. Mot slutet av 1990-talet var fokus på arbete med fast-track. Det ledde till att enstaka patienter gick hem efter några få dagar och hälften inom en vecka. Men fortfarande sågs ingen ändring av komplikationerna. Kirurgiska ritualer Vätskebehandling, temperatur och glukoskontroll tillkom efter hand som viktiga delar för att uppnå ett kortare komplikationsfritt förlopp. Av alla sätt vi använt för att minska komplikationerna tycktes ingen ge den förbättring vi räknade med. Parallellt arbetade vi med att förenkla tekniken för att få mindre vävnads­ skada, minskad blödning och kortare operationstid. Kirurgin har haft och har ritualer och särskilda åtgärder för att trygga behandlingen utan att de är säkert belagda. Danmark och Sverige var föregångare i att sluta med några av dessa ritualer som drän, extra sutu­ rer, sonder, svält och sängläge. Nationell erfarenhet SKL:s nationella program mot vård­ relaterade infektioner tål att nämnas i sammanhanget. Programmet påbör­ jades 2008 och har nu pågått i tio år. Det mäter förekomsten av infektions­ komplikationer i sjukvården (med tydliga definitioner). Varje mättillfälle omfattar nästan alla sjukhusvårdade patienter i Sverige, totalt har 320 000 observationer dokumenterats. Bara det första året och de senaste åren har några landsting inte deltagit fullt ut. Klädkod utan effekt Den primära infektionsförebyggande åtgärden innebär att personal som har direktkontakt med patienter skall vara klädda i sjukhuskläder och inte bära ringar, armband eller klockor. Personalen ska i sitt arbete iaktta ett antal hygienrutiner som spritdesin­ fektion av händerna och arbeta i för­ kläde och handskar. Förväntningen var att sådana åtgärder skulle halvera VRI inom två år. SKL med rådgivare ansåg infek­ tionerna vara ett smittproblem där motåtgärden var att bryta smittvägen. Personalens klädsel och iakttagande av hygienrutinerna mättes och nådde höga nivåer. Utfallet blev dock att VRI är konstant på nio procent över landets sjukhus (Fig. 2). SKL:s program gjorde det tyd­ ligt att orsaken var en annan till de vårdrelaterade infektionerna än den antagna. Antingen orsakas vårdin­ fektioner inte av överförd smitta eller så är klädsel och hygien otillräckliga åtgärder. Den förväntade halveringen kan ses som ett mått på hur långt från den verkliga förklaringen SKL var. Rektal- och koloncancer Det nationella registret för rektal­ cancer startade 1995 och har därför längst resultat. Registret har en täck­ ning på 99 procent. Notabla för­ bättringar är operationsblödning och vårdtid som båda minskat. Flertalet patienter har EDA och majoriteten behandlas nu enligt ERAS. Laparo­ skopisk eller robotassisterad opera­ tion utförs nu i 40 procent. Det är också anmärkningsvärt att allt fler inte opereras med resektion av can­ cern, så många som en tredjedel. Det är sannolikt förklaringen till att den tidiga dödligheten minskat. Registret startade före kirurgins stora föränd­ ringar infördes allmänt och borde därför spegla deras värde för att redu­ cera komplikationerna. Men den rap­ porterade komplikationsfrekvensen efter rektalcancerresektion har varit konstant 43 procent (Fig. 3). Figur 1. Andel med någon postoperativ komplikation i planerad kolo- rektal kirurgi i Linköping 1989–2005. Fig. 2. SKLs nationella program mot vårdrelaterade infektioner 2008–2017 (www.skl.se) . Andel med vårdrelaterad infektion över tid 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Andel patienter med VRI Andel med VRI, kvinna Andel med VRI, män Postoperativa komplikationer i Linköping. N=4803 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Andel med komplikation, % 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 År Reflektion