Svensk Kirurgi 5-18

298 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 5 • 2018 Registret för koloncancer har funnits sedan 2007 och täcker nästan alla patienter med diagnosen. Notabla förändringar är allt lägre blodförlust, kortare vårdtid och att nästan hälften opereras med laparoskopisk metod. Det är också notabelt att 20 procent av patienterna inte genomgår cancer­ resecerande kirurgi. Även för kolon­ cancer är förekomsten av komplika­ tioner efter elektiv kirurgi konstant på 26 procent (Fig.4). Komplikationsorsaker Vi har en situation där många stu­ dier av epidural analgesi, laparoskopi, fast-track , vätskebehandling, tempe­ ratur och andra visar färre kompli­ kationer på ett visst sjukhus och för valda operationer. Den goda effekten försvinner dock när resultatet räknas i helheten, som registren visar. Jag har här visat ett lokalt exempel från blan­ dade diagnoser i kolorektal kirurgi, ett nationellt exempel om VRI från blandade diagnoser och två exempel med nationella resultat för enskilda diagnoser. Gemensamt för alla exem­ pel är att data samlats i mer än tio år, vilket är den tid som behövs för stabila resultat. Givet de förutsätt­ ningarna tycks exemplen visa att komplikationerna är resistenta mot de förbättringar som gjorts. Komplikationsregistreringen kräver ett arbete om den skall bli rätt och fullständigt. Även om det finns brister i de olika registren så borde det inte bidra till att fyra oberoende exempel visar oförändrade komplika­ tionsfrekvenser. Vi behöver söka en rimlig förkla­ ring till varför det goda arbetet som utförts inte syns som minskad kom­ plikationsfrekvens i registrerade data. Utspädningseffekt Den enklaste förklaringen är förstås en utspädning av resultatet. Om en liten andel har färre komplikationer av en viss behandling så kommer det inte synas i helheten. När jag tidigare föreläst om ovanstående har auditoriet framlagt förklaringen att ett dynamiskt jämn­ viktsläge uppstår där behandlingen förbättrats parallellt med att patien­ ternas kroniska hälsa försämras. Figur 3. Nationella registret för Rektalcancer rapporten 2017. Figur 4. Nationella registret för Koloncancer rapporten 2017. Registren har uppgift om ASA-klass som inte tycks ha ändrats så mycket. Patienternas kroniska hälsa och sjuk­ domens stadium framstår istället som oförändrade så den framlagda förkla­ ringen tycks inte hålla. Trauma förklarar En konservativ uppfattning är att komplikationerna inte bestäms av de olika framsteg som nämnts ovan utan av andra mekanismer. I tidigare reflektioner har jag framfört att kom­ plikationerna är ett traumasvar. Det jag menar är att storleken på opera­ tionen, det vill säga den kumulerade mekaniska skadan på patientens väv­ nader, är den bestämmande faktorn. Det finns resultat som indikerar att det kan vara sant. Enligt registren är den genomsnittliga komplikations­ frekvensen 43 procent för rektalcan­ cer men bara 26 procent för elektiv koloncancerkirurgi. Vi vet att den förra operationen tar dubbelt så lång tid. Data från registret i Linköping visade ett linjärt samband mellan operationstid och förekomst av post­ operativ komplikation, från 18 pro­ cent för bukkirurgi med en timmes duration till 60 procent komplikatio­ ner för operationer som varade i sex timmar (Fig. 5). Operationstiden är den bästa markören för operationens storlek eftersom tiden är ett mått på kirurgens instrumentrörelser, vilket i sin tur är liktydigt med måttet av den mekaniska skadan på vävnaden. Kirurgens berättelse Det finns en överensstämmelse mellan kirurgens omdöme om en operations anatomiska svårighet med operationstiden och komplikationer. För alla operationerna i Linköping fanns ett sådant omdöme från kirur­ gen registrerat och här ser man detta samband även för enskilda opera­ tionstyper som till exempel resektio­ nen för Chron. För 208 operationer Reflektion