Svensk Kirurgi nr 6-18

325 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 6 • 2018 Referat Kirurgveckan rad studie, så går det inte att veta om observationsstudier lever upp till lika bra evidens förrän bekräftande ran- domiserade kontrollerade studier är gjorda. Men idag anser nog de flesta att randomiserade studier mellan bröstbevarande kirurgi och mastek- tomi inte har någon hög prioritet. Italienska studiedata Näste talare var Oreste D. Gentilini, chef på bröstkirurgikliniken på S. Raffaele sjukhuset i Milano, Ita- lien. Gentilini inledde med att tala om Milanostudien som publicerades 2002. Den visade inte någon skillnad i mortalitet för kvinnor som opererats med bröstbevarande kirurgi jämfört med de som mastektomerats, men däremot att de hade högre risk för lokalrecidiv. Botteri et als data 2010 visade 7,6 procent återfall efter fem år för de som opererats med bröstbeva- rande kirurgi. Adjuvant behandling, strålbe- handling, beräkning av genetisk predisposition och preoperativ diag- nostik har förbättrats och omhän- dertagandet skräddarsys. Idag är åter- fallsrisken efter fem år 1,1 procent. ELIOT-studien (Veronesi et al, Lancet Oncol)) som publicerades 2013 visade på en lokal återfallsrisk på 0,4 procent efter fem år för kvin- nor som opererats med bröstbeva- rande kirurgi och sedan fått extern strålbehandling. Agarwal et al publicerade en artikel i Jama Surgery 2014/15 som visade att kvinnor som opererats med bröstbevarande kirurgi till och med har bättre sjukdomsfri överlevnad jämfört med mastektomerade när det gäller tidiga stadier av duktal bröst- cancer. Agarwal et al delade in grup- perna efter tumörstorlek. Bröstcancer hos unga Unga kvinnor med bröstcancer har sämre prognos, tumörbiologin är sämre och risken för lokalrecidiv högre. Ung ålder är en oberoende faktor för ökad återfallsrisk efter bröstbevarande kirurgi och strålbe- handling. Unga kvinnor med bröst- cancer har också i högre grad en gene- tisk predisposition. En metaanalys som publicerades 2015 visade att kvinnor under 40 år som opererades med bröstbevarande kirurgi hade tio procent riskreduk- tion i mortalitet jämfört med mastek- tomerade kvinnor, dock med border- linesignifikans. År 2010 visade Gentilini et al på en återfallsrisk på 8,2 procent efter fem år för unga kvinnor som ope- rerats med bröstbevarande kirurgi. 2017 kunde Botteri et al visa att kvin- nor under 40 år som opererats efter 2005 hade en frekvens av lokalrecidiv på 4,8 procent efter fem år. Tio års mortaliteten var 6,4 procent. Prog- nosen har alltså förbättrats för denna patientgrupp. Vändpunkt Enligt Gentilini var år 2004 en vändpunkt då traztuzumab kom. De molekylära subtyperna har också börjat användas mer generellt och MR görs i större utsträckning. Är det värt att göra mastektomi för att undvika strålbehandling? Större kirurgi innebär inte alltid bättre outcome. Hur kan det vara så? Teorin är att immunförsvaret trycks ner efter större kirurgi och att strål- behandlingen kan ha en systemisk effekt. Det komplexa sambandet mellan kirurgiskt trauma, strålbe- handling, medicinsk behandling och immunförsvaret är okänt. En studie som publicerats 2017 av Gentilini med flera, visar en skyddande effekt mot återfall i axillen efter tio år för de kvinnor som fått strålbehandling mot bröstet. Ökat antal mastektomier Med tanke på de senaste årens resul- tat för kvinnor som behandlats med bröstbevarande kirurgi + strålbehand- ling är det svårt att förstå att propor- tionen kvinnor som mastektomeras faktiskt ökar, särskilt i USA, men även i vissa delar av Europa. Gentilini menar att vi måste tänka noga varje gång vi rekommenderar mastek- tomi. Mastektomi är ett stympande ingrepp med konsekvenser ur psy- kologisk, sexuell och relationsmässig synvinkel. Det kosmetiska resultatet efter mastektomi med rekonstruktion är ofta sämre än vad både patienten och kirurgen förväntat sig. Kompli- kationsrisken efter mastektomi med direktrekonstruktion är högre vilket kan medföra en fördröjning av onko- logisk behandling. Antal patienter som får strålbehandling efter mastek- tomi ökar vilket gör direktrekon- struktion svårare. Onkoplastik Symposiets tredje föreläsare var Kristjan S. Asgeirsson, onkoplastisk bröst­ kirurg vid Nottingham Breast Insti- tute/Nordic Breast Institute . Vid traditionell bröstbevarande kirurgi har det varit svårt att få en bra jämvikt mellan god lokal kontroll och kosmetik. När den lokala kontrollen varit god har kosmetiken varit sämre och tvärtom. Onkoplastikkirurgin försöker jämna ut detta. Idag finns studier som visar att patienter med tumörer upp till tre cm opererade med bröstbevarande kirurgi + strålbehandling har lägre återfallsrisk än mastektomerade. De som opererats med onkoplastisk bröstbevarande kirurgi har en bättre upplevelse av sitt bröst än de som mastektomerats med rekonstruktion. Oreste D. Gentilini, S. Raffaelesjukhuset, Milano.