Svensk Kirurgi nr 6-18

342 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 6 • 2018 Referat Kirurgveckan II var upplagd som en multicentrisk dubbelblindad RCT jämförande öppen och laparoskopisk resektion av laterala segmentet. Det var svårt att rekrytera patienter och man fick därför stoppa studien i förtid. Man har startat en ny RCT, ORANGE II+ där patienter randomiseras till öppen eller laparoskopisk hemihepatektomi. Vi väntar med spänning på resulta- tet. Ytterligare en ORANGE studie pågår, en RCT jämförande öppen respektive laparoskopisk resektion i de bakre segmenten (4a, 7 och 8). Operationsstrategi I Oslo används ultraljud, energi­ instrument, V-loc och möjlighet till Pringle rutinmässigt. De korta lever- venerna delas med Ligasure liksom cavaligamentet. Vid leverresektion delas parenkymet framifrån och ned­ ifrån och sist staplas levervenen av med pediatrisk GIA. Förändringar i bakre segmenten är svåra att komma åt att resecera lapa- roskopiskt. Det är trångt och svårt att få marginal. Ibland kan det vara bra att sätta en port genom thorax vid resektion i S8. Kompression fungerar bra vid blödning och buktrycket kan höjas till 18 mmHg. Minimalinvasiv esofagus­ resektion (MIO) År 1992 beskrevs den första laparo- skopiska ventrikelresektionen, man gjorde då anastomosen öppet. Cushieri beskrev sedan MIO. Magnus Nilsson, ÖAK, KS, Stockholm, var inbjuden föreläsare för att tala om minimal eso- fagusresektion. Vid esofaguscancer är det svårt att definiera vilka lymkörtelstationer som räknas som regionala. Ett annat problem är att konstruera en hållbar anastomos. Därför lades i början anastomosen på halsen eller så valde man en hybridoperation med lapa- roskopi och thorakotomi med anas- tomosrekonstruktion. Numera görs anastomosen intrathorakalt thorako- skopiskt. Magnus tycker att sikten och accessen särskilt i thorax är bättre skopiskt, blödningen är mindre och man får också ut fler körtlar. Operationsstrategi Magnus lade vikten på beskrivning av den thorakoskopiska delen av operationen. Vid distal esofagusca använder man Ivor Lewis metod med först laparoskopi (i ryggläge) och thorakoskopi i bukläge. Vid proximal esofagus används McKeown’s metod där man inleder med thorakoskopi (i bukläge). Thorakoskopidelen av operatio- nen görs via 3 x 12 mm portar och en 5 mm port. Man använder Visi- port och 0-gradig flexibel 3D-optik. Någon dubbellumentub behöver inte användas. Operationen börjar vid vena azygos. Man friar sedan från perikard och staplar av esofagus ovan carina. Man gör en lineär staplad anastomos där öppningen sys över med V-loc och täcks med en oment- wrap . Evidensen I japanska material finner man lägre morbiditet med laparoskopisk ven- trikelcancerkirurgi, i dessa material ingår mest tidiga tumörer, T1, och kan kanske inte översättas direkt till västerländska förhållanden. Det finns för närvarande inga överlevnadsdata för laparoskopisk ventrikelcancerki- rurgi men asiatiska fas 3 studier pågår och två västerländska RCT är snart färdiginkluderade. När det gäller esofaguscancer finns tre RCT där MIO jämförs med öppen esofagektomi. Biere et al publi- cerade i Lancet 2012 en RCT omfat- tande 115 patienter (TIME-studien), randomiserade till MIO (N=59) eller öppet opererade (N=56). I båda armarna fanns patienter med skiv­ epitelcancer eller adenocarcinom, opererade enligt McKeown eller Ivor- Lewis, och alla hade fått neoadjuvant behandling. Primärt utfall var lung- komplikationer där signifikant färre patienter drabbades i MIO-gruppen. Sekundära utfall var livskvalitet sex veckor efter operation, R0-frekvens och antal lymfkörtlar där MIO- patienterna hade bättre livskvalitet medan R0 och antal lymfkörtlar var detsamma. Långtidsresultat redovi- sades av Maas et al i World Journal of Surgery . Livskvaliteten ett år efter operation var högre i MIO-gruppen. MIRO-studien är ännu inte publi- cerad men rapporterad vid ASCO 2015. En RCT jämförande öppen Ivor Lewis (N=104) mot hybrid Ivor Lewis (N=103) (laparoskopi och tho- rakotomi). Primärt utfall var kompli- kationer enligt Clavien Dindo II-IV. Dessa reducerades med 69 procent i hybridgruppen sedan man korrigerat för center. Överlevnad två år efter operation var densamma i grupperna men tendens till bättre i hybridgrup- pen. ROBOT-studien presenterades i Utrecht, en single center RCT jäm- förande öppen operation mot robot- MIO. Även här var primärt utfall komplikatioenr enligt Clavien Dindo II-V, och man fann en reduktion av dessa från 80 procent hos de öppet opererade till 59 procent hos dem opererade med robot. Även funk- tionell återhämtning och livskvalitet kort tid efter operation var bättre i robotgruppen. Magnus bedömer att minimalin- vasiv ventrikel- och esofaguskirurgi är här för att stanna. Leverblödning och RCT Sessionen avslutades med frågor om hur blödning särskilt vid lapa- roskopisk leverkirurgi kan hanteras där svaret blev att det går ganska lätt. Buktrycket gör att venösa blöd- ningar är lättare att hantera och vid behov kan buktrycket ökas upp till 18 mmHg. Problem med gasembo- lier hade föredragshållarna inte upp- levt. En svårare fråga är kanske om fler RCT kan göras. Att det behövs var föredragshållare och auditorium ense om, men Orange-studien visade att det kan vara svårt att rekrytera patienter. Sannolikt kommer krav på laparoskopi att ställas av patienterna. Konsensus blev att utvecklingen nog går mot laparoskopi och om RCT går att utföra ska det utföras. 