Svensk Kirurgi nr 2-19

68 SVENSK KIRURGI • VOLYM 77 • NR 2 • 2019 Nytt bakjoursfall Double jeopardy – Hur tar vi beslut vid penetrerande thorako-abdominella skador? Bakjoursfall del I E n 28-årig man inkom till Traumacentrum, Karolinska universitetssjukhuset, efter att ha blivit attackerad med en kniv. Han kom samtidigt med en annan kniv- skadad patient med liknade skador. Vid undersökning på traumarum- met sågs två stickskador utan tecken på extern blödning: ett stick i andra intercostal-rummet midklavikulärt på höger sida och ett stick i det sjätte interkostalrummet, parasternalt på vänster sida. Andningsljuden var nedsatta på höger sida men trachea palperades i mitten. Andningsfrek- vensen var 22 andetag/min och satu- rationen på rumsluft 96 procent. Under C var systoliskt blodtryck (SBT) 150 mmHg och pulsfrekvens 80/min, venösa blodgas visade: pH 7,1, BE -6 och laktat 5,9. Ultralju- dundersökning (FAST) var negativ för fri vätska både intraabdominellt och i perikardiet. En slätröntgen utfördes på akutrummet (figur 1) och visade en stor hemo-pneumothorax med ventilkomponent. Ett 28F thoraxdrän lades in på höger sida, det dränerades omedelbart 1 L blod men kontrollröntgen (figur 2) gav fortfarande intrycket av kvarva- rande blod. Massiv blodtransfusion påbörjades. Både thorax- och kärlki- rurg anslöt till akutrummet. Trauma- kirurgen var upptagen med den andra knivskadade. Efter två erytrocyt- och två plasmaenheter cirka 20 min efter ankomst var den venösa blodgasen väsentligen oförändrad och det systo- liska blodtrycket låg mellan 85–100 mmHg. Vid ett uttalat blodtrycksfall beslutade man att lägga in ett tho- raxdrän även på vänster sida då det inte hade blött mer från höger tho- raxdrän. Det kom 200 ml i vänster drän. I det här läget fokuserade man huvudsakligen på intra-thorakala skador på grund av blod i thoraxdrä- nen och negativ FAST. Diskussionen handlade framförallt om kirurgisk access, det vill säga vilken typ av snitt som enklast och på bästa sätt skulle tillåta åtkomst till eventuellt skadade organ (lunga, höger subclaviakärl och hjärta) men som också skulle möj- liggöra proximal kontroll av arteria subclavia. Vilket snitt skulle ni själva fundera på? Svar på sidan 88.  Pieter van Wyk, kirurg vid Traumacentrum Karolinska Universitetssjukhuset, beskriver här ett bakjoursfall med dramatiskt förlopp efter knivskada. PIETER VAN WYK Stockholm pieter.van.wyk@sll.se Figur 1. Före drän. Figur 2. Efter drän med 1 L blod i utbyte.