Svensk Kirurgi nr 2-19

84 SVENSK KIRURGI • VOLYM 77 • NR 2 • 2019 Anastomosläckage Förutom risk för njurpåverkan, hjärt- händelser och gastroduodenala sår har de senaste åren framförallt kolorektal- kirurger alltmer avstått från NSAID med tanke på anastomosläckage. Mekanistiskt har det resonerats kring att NSAID, via hämning av prostag- landinsyntesen, leder till minskad kollagenproduktion och försämrad neoangiogenes i anastomosområdet. De första rapporterna kring läckage fokuserade på de NSAID som främst hämmar isoenzymet cyklooxygenas-2 (COX-2), vilket anses induceras vid inflammation, till exempel i ett post- operativt förlopp, medan COX-1 är ett så kallat konstitutivt enzym och ständigt uttrycks. Fallserier med his- toriska kontroller noterade mångfal- dig ökning av anastomosläckage efter kolorektalkirurgi med celecoxib och diklofenak (hämmar främst COX-2) jämfört med ibuprofen (ospecifik hämmare) 1-3 . Dessa har följts upp med större kohortstudier, där fram- förallt diklofenak verkar vara relaterat till läckage 4 . ERAS Samtidigt har NSAID sedan länge använts inom den multimodala anal- gesi som förespråkas inom Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) , utifrån förbättrad smärtlindring jämfört med opioider, lägre opioidkonsumtion och snabbare återgång till normal tarmfunktion 5 . Länge har därför NSAID ingått i smärtlindringsregi- men vid många svenska kolorektalen- heter, även om trenden pekar mot en övergång till morfinbaserade pre- parat 6 (Figur 1). Nyligen har ERAS- sällskapet uppdaterat sina riktlinjer vid kolorektalkirurgi och beskriver NSAID som en nyckelkomponent i postoperativ smärtlindring, trots de senaste årens kontroverser. Vad bör man nu göra som svensk kolorektal- kirurg? Litteraturen kring NSAID och kolo- rektala anastomosläckage är numera lika omfattande som spretig. En vanlig uppdelning är att studera ”icke-selektiva” NSAID (blandad affinitet COX-1/COX-2) mot ”selek- tiva” NSAID (visavi COX-2); emel- lertid skiljer sig substanserna åt på andra vis, farmakokinetiskt och far- makodynamiskt, vilket borde moti- vera mer substansspecifika utvärde- ringar (Figur 2) 7 . Experimentella data I musmodell med ileokolisk anasto- mos har det påvisats att diklofenak påtagligt ökar läckagerisk, och knock- out-möss utan gener för COX-2 har lika stor riskökning; den senare risken kan också reverseras med prosta­ glandin. I ett mindre humanmaterial sågs också en tredubbling av läcka- gerisken bland patienter med mute- rad COX-2-gen 8 . Dessa data pekar på framförallt diklofenak, men även NSAID och kolorektala anastomoser – har vi kastat ut barnet med badvattnet? Icke-steroida anti-inflammatoriska läkemedel (NSAID) används ofta för postoperativ smärta, men har delvis hamnat i vanrykte. Martin Rutegård, kolorektalkirurg i Umeå, skriver här om de senaste forskningsresultaten gällande NSAID vid anastomoskirurgi. NSAID MARTIN RUTEGÅRD Umeå martin.rutegard@umu.se