Svensk Kirurgi nr 2-19

85 SVENSK KIRURGI • VOLYM 77 • NR 2 • 2019 COX-2-hämmare i allmänhet, som förmodat problematiska. Intressant nog har diklofenak studerats över olika lokaler i råtta, där läckagefrek- venser för tunntarmsanastomoser och ileokoliska anastomoser är mycket höga, medan äkta kolorektala anas- tomoser medför betydligt lägre risker när diklofenak administreras 9 . Å andra sidan finns experimen- tella data på att ett vanligt alterna- tiv till NSAID, morfin, i sin tur kan inducera läckage via påverkan på mikrobiomet, där kollagenasaktivite- ten ökar hos kommensala E faecalis 10 . Kliniska studier Många observationsstudier har publi- cerats de senaste åren, med påtagligt blandade resultat. Vanligen består kohorterna av patienter med benign såväl som malign sjukdom där såväl ileokoliska, kolokoliska som kolo- rektala anastomoser ingår. Oftast antas alla NSAID kunna behandlas likvärdigt, alternativt uppdelat i icke- selektiva och selektiva NSAID. En aktuell meta-analys av dessa studier drar slutsatsen att NSAID medför en fördubblad risk för läckage. I denna analys är dock inte några senare publicerade negativa studier med- tagna, den statistiska och kliniska heterogeniteten är mycket stor, och framförallt drivs effekten av diklofe- nak 11 . I den anestesiologiska litteratu- ren har det genomförts några rando- miserade kliniska prövningar i syfte att undersöka opiodsparande effekter av NSAID, och dessa har också ren- derat i en meta-analys 12 . I denna sågs också en fördubbling av risken (OR 2,13; 95% CI 0,85–5,53), vilket dock kompliceras av dels blandning av anastomoslokaler, dels inte säkert signifikant effekt. Meta-analyser Meta-analyser blir aldrig bättre än de studier som ingår i dem och det är baserat på ovan beskrivna bakgrund ofta tveksamt att slå ihop data från heterogena kohorter. En av de mest kända studierna på området är gjord av danska kollegor och samlade 2756 patienter opererade för kolorektal- cancer under åren 2006–2009 4 ; av dessa fick 32 % någon NSAID under minst två dagar postoperativt, varav ¾ var ibuprofen och ¼ diklofenak. Figur 1. NSAID-användning i Sverige 2007-2012 bland 21 sjukhus samt förändringar i läkemedelsregim. Adapterad från Rutegård et al 2016. Figur 2. Affinitet till COX-isoenzymer bland vanliga NSAID. Från Hawkey et al 2001. Operationskrävande anastomo- släckage var vanligast för patienter behandlade med diklofenak (13 %), mindre vanligt med ibuprofen (8 %), och minst förekommande bland icke- användare (5 %). Enbart diklofenak föll dock ut som statistiskt signifikant variabel i regressionsanalys. Noter- bart, i jämförelse med svenska data, är den påtagligt höga läckagefrekvensen, inte minst eftersom läckage definiera- des som reoperationskrävande. Ingen subgruppsanalys för höger- eller vän- stersida av kolon gjordes heller, och NSAID