Svensk Kirurgi nr 2-19

86 SVENSK KIRURGI • VOLYM 77 • NR 2 • 2019 NSAID återigen verkar diklofenak snarare än ibuprofen inneha huvudrollen. En mindre holländsk studie samlade 795 kolorektalkirurgiska patienter från åren 2008–2010 där 40 % erhöll NSAID 13 . En skillnad på 13 % kontra 8 % i anastomosläckage påträffades bland NSAID-användare kontra de utan. Efter justering för störfaktorer (dock vare sig avlastande stomi eller tumörhöjd), kvarstod effekten (OR 1,84; 95 % CI 1,13–2,98). I denna studie noterades typ av NSAID, men olyckligtvis kategoriserades diklo- fenak som icke-specifik hämmare, vilket kan ha drivit resultaten så att man drog slutsatsen att de selektiva hämmarna verkade vara mindre ris- kabla. I en uppföljande analys av denna studie har det dessutom visats att de NSAID-associerade läckagen påträffades efter högersidiga kolek- tomier, medan ingen skillnad sågs på vänstersidan inklusive rektumresek- tioner 9 . Amerikanska registerstudier En annan större studie är amerikansk och baserad på registerdata från 9684 kolorektalkirurgiska patienter under åren 2006–2010 14 . En fjärdedel av patienterna fick någon NSAID och en riskökning för anastomosläckage noterades bland dessa, men effekten drevs av gruppen som opererades akut (OR 1,70; 95 % CI 1,11–2,68). Här fanns inte data kring olika typer av NSAID, och ingen uppdelning för anastomoslokal gjordes heller, även om akutkirurgi rimligen innebär mestadels kolonresektioner. Ytterli- gare en amerikansk registerbaserad studie från åren 2012–2014 omfat- tade 4360 patienter med kolorektal anastomos, där NSAID-administre- ring från postoperativ dag 1 jämför- des mot icke-behandlade kontroller 15 . Efter justering för en stor mängd störfaktorer fanns ingen klar effekt av NSAID på anastomosläckage (OR 1,33; 95 % CI 0,86–1,66). I denna studie stratifierade man även för intra- och extraperitoneala anasto- moser, och fann inte heller här någon skillnad; olika typer av NSAID kunde dock inte särskiljas, och det är möj- ligt att selektiva hämmare användes i liten utsträckning. Överraskande forskningsresultat Vår egen forskningsgrupp har stude- rat NSAID och främre resektion för rektalcancer i svenska förhållanden på två olika sätt: i en protokollbase- rad registerstudie och med en jour- nalgranskad kohort. Vi kontaktade svenska högvolymssjukhus angående åren 2007–2012 och inhämtade ERAS-protokoll, inklusive förekomst av NSAID-användning. Vi gjorde en restriktion till patienter som var under 80 år och ASA ≤ 3 och kunde använda oss av 2605 patienter. Dessa betrak- tades som exponerade för NSAID om de behandlades på ett sjukhus där detta ingick i ERAS-protokollet, och ej exponerade om de opererades på annat sjukhus. Utfallet anastomo- släckage, samt relevanta störfaktorer, togs från registerdata. Ibuprofen var den överlägset vanligaste substansen. Läckagefrekvensen var överraskande nog lägre bland NSAID-sjukhus (7 kontra 11 %), vilket höll streck även efter regressionsanalys (OR 0,68; 95 % CI 0,48-0,96) 6 . I en mer detaljerad studie samlades exakta exponerings- data in från 15 sjukhus i regionerna Norr, Västra Götaland och Skåne. Av 1495 patienter under åren 2007– 2013 fick 28 % någon NSAID minst två dagar postoperativt, där återigen ibuprofen var vanligast. Även i denna studie, nu med journalgranskade data inklusive vad gäller utfallet, sågs lägre läckagerisk hos NSAID-patienter (11 kontra 14 %). Regressionsana- lys kunde bekräfta att NSAID inte ökade risken (OR 0,88; 95 % CI 0,65–1,20), medan det här inte sågs några skillnader mellan icke-selektiva och selektiva hämmare 16 . Dessa två studier är de hittills enda publicerade för rektalcancer enbart, men är alltså långt ifrån de enda studier som inte kan påvisa högre risk för läckage med NSAID vad gäller kolorektalcancer i allmänhet. Diskussion Av litteraturen att döma är det rim- ligen för tidigt att förkasta NSAID som postoperativ smärtlindring inom kolorektalkirurgi. Denna läkemedels- klass har god smärtlindrande effekt och minskar opioidförbrukningen, vilket kan bli än mer relevant i den laparoskopiska eran där epiduralbe- dövning blir alltmer sällsynt. Utifrån evidensläget idag verkar det dock i min uppfattning finnas skäl till att undvika NSAID vid ileokoliska anastomoser, och då framförallt dik- lofenak (möjligen också andra COX- 2-hämmare). Däremot ter det sig mindre riskabelt att ge NSAID, speci- ellt ibuprofen, till patienter som ope- reras med främre resektion och äkta kolorektala anastomoser. Kunskapslä- get är dock i långa stycken oklart, och frågan är om svenska kolorektalkirur- ger kan samla sig till en pragmatisk randomiserad klinisk prövning, för att på riktigt besvara frågan om nytta kontra risker med NSAID? Till sist kan nämnas att NSAID, bland andra inflammationsdäm- pande substanser såsom betablock- are, alltmer studeras som adjuvant behandling i den omedelbara posto- perativa perioden. Det är sedan länge NSAID minskar opioidförbrukningen.