Svensk Kirurgi nr 4-19

199 SVENSK KIRURGI • VOLYM 77 • NR 4 • 2019 Autoreferat sammanställningar bygger på de få randomiserade studier som finns 6-10 . I dessa studier jämförs 1 eller 2 cm med 3, 4 eller 5 cm marginal och många av studierna har bristfällig uppföljning. Trots brist på robust evidens har nationella och interna­ tionella rekommendationer förordat allt mindre resektionsmarginaler och vid tjocka melanom (>2mm) används ofta en marginal på 2 cm 11- 14 . Oroande siffror i en nyligen publi­ cerad långtidsuppföljning visade att 1 cm marginal i jämförelse med 3 cm marginal var förenad med en sänkt melanomspecifik överlevnad 15 . Vi ville därför undersöka om 2 cm kunde vara en säkrare marginal, även på lång sikt. Randomiserad studie I vår första studie (inom ramen för en stor internationell prövning) randomiserades patienter med pri­ mära högriskmelanom (>2mm tumörtjocklek) mellan åren 1992 och 2004 7 . Patienterna opererades med antingen 2 eller 4 cm marginal. Utfallsmåttet var överlevnad. Totalt inkluderades 936 patienter (465 till 2 cm och 471 till 4 cm), och efter 6,7 år fanns ingen skillnad i överlevnad. För att ytterligare säkra resultaten gjordes en subgruppsanalys på den svenska patientgruppen (644 patienter) och vi kunde då få en uppföljningstid på 11,8 år (IQR 9,3–14,8). Inte heller här fanns någon skillnad i överlevnad (Log-rank p=0,84). Ny långtidsstudie I vår nya analys 16 har vi genom regis­ ter- och journalgenomgång i Sve­ rige, Danmark, Norge och Estland registrerat dödsdatum och dödsor­ sak (melanomspecifik död eller död av annan orsak) för alla patienter utom två. Efter 19,6 år (235 måna­ der [IQR] 200–260) var 621 dödsfall rapporterade: 304 i 2 cm-gruppen jämfört med 317 i 4 cm-gruppen (Hazardkvot[HR] 0,98, 95 procents konfidensintervall [95KI] 0,83–1,14, P = 0,75). Av dessa hade 397 patienter avlidit i melanom: 192 i 2 cm-grup­ pen och 205 i 4 cm-gruppen (HR 0,95, 95KI 0,78–1,16, P = 0,61). Excisionsmarginal av vikt för överlevnad vid högriskmelanom. Oavsett dödsorsak fanns alltså ingen statistiskt säkerställd skillnad i över­ levnad mellan grupperna. Resultaten kvarstod även när vi tagit hänsyn till andra faktorer som påverkar progno­ sen, såsom tumörtjocklek, kön och histologisk typ. Sammanfattningsvis I sammanfattning visar våra data att en operationsmarginal på 2 cm är säker för patienter med högriskme­ lanom och resultaten bygger på den längsta uppföljningstiden i världen. Om 1 cm marginal verkligen är säker kvarstår att analysera i en randomise­ rad studie och vi avvaktar resultaten i den pågående MelMartT trial från Australien/Nya Zeeland där 1 cm jämförs mot 3 cm för patienter med intermediär- och högriskmelanom 17 . Inga potentiella bindningar eller jävs- förhållanden föreligger för någon av författarna i studien.  Referenser 1. DC Whiteman, AC Green, CM Olsen et al. The growing burden of invasive mela­ noma: projections of incidence rates and numbers of new cases in six susceptible populations through 2031. J Invest Der­ matol, 136 (2016), pp. 1161-1171 2. F Bray, J Ferlay, I Soerjomataram, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBO­ CAN estimates of incidence and mor­ tality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin, 68 (2018), pp. 394-424 3. BR Cassileth, EJ Lusk, AN Tenaglia Patients' perceptions of the cosmetic impact of melanoma resection. Plast Reconstr Surg, 71 (1983), pp. 73-75 4. MJ Sladden, C Balch, DA Barzilai, et al.Surgical excision margins for primary cutaneous melanoma. Cochrane Database Syst Rev, 4 (2009), Article CD004835 5. Wheatley K, Wilson JS, Gaunt P et al. Surgical excision margins in primary cutaneous melanoma: a meta-analysis and Bayesian probability evaluation. Cancer Treat Rev. 2016; 42: 73-81 6. CM Balch, SJ Soong, T Smith, et al. Long-term results of a prospective surgical trial comparing 2 cm vs 4 cm excision margins for 740 patients with 1–4 mm melanomas. Ann Surg Oncol, 8 (2001), pp. 101-108 7. P Gillgren, KT Drzewiecki, M Niin, et al. 2-cm versus 4-cm surgical excision margins for primary cutaneous melanoma thicker than 2 mm: a randomised, mul­ ticentre trial. Lancet, 378 (2011), pp. 1635-1642 8. Balch CM, Urist MM, Karakousis CP, et al. Efficacy of 2-cm surgical margins for intermediate-thickness melanomas (1 to 4 mm). Results of a multi-institutional randomized surgical trial. Ann Surg 1993; 218: 262–67.