Svensk Kirurgi nr 4-19

217 SVENSK KIRURGI • VOLYM 77 • NR 4 • 2019 mest använda undersökningsmoda­ liteten är CT, dels för bedömning av differentialdiagnoser och dels för att följa morfologin över tid. CT är dock under de första tre–fyra dagarna ett dåligt verktyg för att bedöma pankreatitrelaterade komplikationer (eftersom dessa då inte har hunnit framträda) 4 . De nya morfologiska klassifikationskriterierna, enligt RAC, som bedöms med hjälp av CT fram­ går av tabell 2. När RAC publicera­ des 2013 var kriterierna inte valide­ rade och man ifrågasatte om gemene radiolog skulle kunna bedöma CT- bilder på ett korrekt sätt utifrån den nya klassifikationen. Prediktiva biomarkörer Stora delar av det patofysiologiska förloppet vid akut pankreatit är fort­ farande okänt. Genom djurstudier har man kunna visa initiala steg i den inflammatoriska processen men nyttan av denna kunskap har egent­ ligen inte kunnat överföras till den kliniska verkligheten. Det är konsta­ terat att oavsett etiologi frisätts ett antal pro- och antiinflammatoriska mediatorer (biomarkörer) mycket tidigt i förloppet vilket leder till en lokal inflammatorisk reaktion 5,6 . Det patogena förloppet kan ändras snabbt vilket kliniskt leder till en försämring hos patienten. Korrelation mellan sjukdomens svårighetsgrad och nivåer hos biomarkörerna IL-1beta, IL-6, IL-8 och IL-10 har visats i flera stu­ dier 7 . Djupare kunskap om det pato­ fysiologiska förloppet är väsentligt för att komma vidare i prognostisk diagnostik men också för att kunna utveckla specifik medicinsk behand­ ling för akut pankreatit. Syfte Arbetet med denna avhandling syf­ tade dels till att validera de nya morfologiska kriterier som fastställts enligt den reviderade Atlanta klassifi­ kationen och dels till att prospektivt, i en klinisk studie, undersöka olika inflammatoriska biomarkörer vid AP. Validering av morfologiska kri- terier För att validera de nya kriterierna lät vi sex stycken radiologer (här kallade ”de lokala radiologerna”) från sex olika europeiska universitetssjukhus evaluera sammanlagt 388 CT-bilder från 288 patienter med olika stadier av akut pankreatit. Alla CT-bilder bedömdes även av en expert inom pankreasradiologi (kallad ”expert­ radiologen”) som varit med och tagit fram de morfologiska kriterierna till RAC. Genom att beräkna så kallat interobserver agreement på de tolk­ ningar de lokala radiologerna och expertradiologen gjort fick vi fram kappavärden som beskrev hur väl överensstämmande de olika bedö­ mingarna var. Kappavärden bedöms enligt nivåerna 0.00-0.20 ”dålig”, 0.21-0.40 ”måttligt dålig”, 0.41-0.60 ”måttligt bra”, 0.60-0.80 ”bra” och 0.81-1.00 ”mycket bra” överensstäm­ mande. Vi fann att den morfologiska bedömningen enligt RAC i 9 av 13 undersökta kategorier gav ”måttligt bra” till ”bra” (0.516–0.764) överens­ stämmelse. Extrapankreatisk nekros svårbe- dömd Viktigaste fynd var att nekros i extra­ pankreatisk vävnad (EXPN) endast gav kappavärden mellan 0.326- 0.408. Expertradiologen diagnostise­ rade EXPN i mycket högre utsträck­ ning än de lokala radiologerna (59% vs 33%) vilket också stämde bättre överens med patienternas kliniska utfall. Resultatet i sig var inte så för­ vånande då CT sedan tidigare är en erkänt dålig modalitet för att bedöma EXPN, framförallt tidigt i sjukdoms­ förloppet (REF Morgan Radiology 1997; Balthazar Radiology 2002). Tolkningen bygger också på att man förlitar sig på svårbedömda indirekta radiologiska fynd vilka är såsom vätskeheterogenitet jämfört med till exempel nedsatt perfusion. Resultatet av denna studie visar att de morfologiska förändringarna vid akut pankreatit radiologiskt bedöms olika, framförallt extrapankreatisk nekros 8 . För att uppnå en högre grad av överensstämmelse behöver radiolo­ ger vidareutbildas i hur de morfolo­ giska förändringarna bör tolkas. AMY(las)-studien Denna studie låg till grund för arbete II-IV och här ville vi undersöka olika aspekter på prediktiva biomarkörer vid akut pankreatit. Genom att kon­ sekutivt och prospektivt inkludera pankreatitpatienter ville vi försöka skapa en kohort vars basala karakte­ ristika skulle vara representativ för vanlig klinisk verksamhet. Totalt inkluderades 232 patienter vars sym­ tomdebut (buksmärta) inföll inom 72 timmar före första blodprovet togs. Mild Medelsvår Svår Ingen organsvikt. Inga lokala eller systemiska komplikationer Organsvikt <48h och/eller lokala eller systemiska komplikationer Organsvikt >48h Tabell 1. Klassifikation av svårighetsgrad vid akut pankreatit enligt den reviderade Atlanta- klassifikationen (RAC). Morfologiska grupper CT-kriterier Tid Interstitiell ödematös pankreatit (IEP) Homogen kontrastuppladdning i pankreas- parenkymet, minimala inflammatoriska förändringar peripankreatiskt. Nekrotiserande pankreatit (NP) Heterogen kontrastuppladdning i pan- kreasparenkymet och/eller peripankreatisk vävnadsnekros. Akut peripankreatisk vätskeansamling (APFC) Homogen cystvätska. Ej komplett cystvägg. Ingen nekros. Associerad med IEP. Endast lokaliserad extrapankreatiskt <4 v Pseudocysta Homogen cystvätska. Komplett cystvägg. Ingen nekros. Associerad med IEP. Endast lokaliserad extrapankreatiskt >4 v Akut nekrotisk vätskeansamling (ANC) Heterogen ansamling av vätska och debris. Ej komplett vägg. Associerad med nekroti- serande pankreatit. Intra- och/eller extra- pankreatiskt lokaliserad. <4 v Avgränsad nekrosansamling (WON) Heterogen ansamling av vätska och debris. Helt inkapslad. Associerad med nekrotise- rande pankreatit. Intra- och/eller extrapan- kreatiskt lokaliserad. >4 v Tabell 2. Morfologiska karakteristika och CT-kriterier Avhandlingsreferat