Svensk Kirurgi nr 4-19

218 SVENSK KIRURGI • VOLYM 77 • NR 4 • 2019 Prediktion av svår sjukdom I denna studie valde vi via genomgång av PubMed ut ett antal välundersökta prognostiska biomarkörer; IL-1 β , IL-6, IL-8, IL-10, TNF- α , monocyte chemoattractant protein-1 (MCP- 1), procalcitonin och D-dimer. För varje markör sattes, utifrån tidigare studiers resultat, en sk cut-off nivå för svår AP. Dessa nivåer skulle sedan studeras på vår kohort. För att kunna jämföra med tidigare studier delades patienterna in i mild och svår akut pankreatit enligt den äldre Atlanta­ klassifikationen 9 . Vi fann det svårt att besluta om cut-offnivåer då dessa varierade kraf­ tigt mellan tidigare studier. Resultatet i vår kohort blev att alla biomarkörer uppvisade både dålig sensitivitet och specificitet samt positivt och negativt prediktivt värde för de cut-off- nivåer som förutbestämts. Genom receiver operating characteristic curves (ROC) undersökte vi nivån för optimala cut- off -nivåer vid svår akut pankreatit i vår egen kohort. Inte heller dessa gav tillräckligt bra resultat för att biomar­ körerna skulle kunna användas i pre­ diktivt syfte 10 . Mild och icke-mild pankreatit I arbete tre ville vi undersöka om det är möjligt att i ett tidigt skede, med hjälp av biomarkörer, kunna särskilja patientgruppen med mild sjukdom. I kohorten från AMY-studien hade 175 patienter lämnat sitt första blodprov mellan 13 och 36 timmar efter sjukdomens symtomdebut. Dessa prover analyserades för 20 olika biomarkörer vara 5 stycken (IL-1 β , IL-6, IL-10, MCP-1 och CRP) vid ROC-kurve- och efterföljande cut- offanalys (se tabell 3) verkade lovande för stratifiering av ”icke-mild”, det vill säga medelsvår och svår sjukdom. Framförallt en kombination av IL-6 (23.6 pg/ml) och CRP (57.0 mg/l) demonstrerade hög prognostisk kapa­ citet med god sensibilitet (0.98). Här fann vi dock sämre specificitet (0.53) för icke-mild sjukdom. Endast en patient som klassats som medelsvårt sjuk blev bedömd som mild med denna stratifieringsmetod. Resultaten av denna studie indikerar att CRP och IL-6 är biomarkörer som skulle kunna användas till att tidigt i sjuk­ domsförloppet skilja mellan patienter med mild och icke-mild sjukdom 11 . Inflammatoriska markörer I arbete IV ville vi undersöka hur bio­ markörernas nivåer förändras över de första dygnen efter sjukdomsdebut. De flesta patienter i AMY-studien sökte sjukvård snart efter smärtde­ but (mediantid 9 timmar). Sam­ manlagt hade vi prover från 0-24 och 25-48 timmar in sjukdomsförloppet från 115 patienter. Vi tittade på om nivån för biomarkörerna IL-1 β , IL-6, IL-8 och IL-10 skiljde sig signifi­ kant mellan första (0-24h) och andra (25-48h) dagen för varje grad (mild- medelsvår-svår) av AP. Vi beräknade också differensen mellan dag ett och två för varje markör och svårighets­ grad och kallade den deltavärde. Vi jämförde sedan om deltavärdena varierade mellan de olika grupperna av svårighetsgrad för varje biomarkör. Resultaten visade då signifikant skill­ nad i biomarkörutveckling under de första 48 timmarna efter symtomde­ but mellan framförallt den milda och svåra pankreatitgruppen. Sammanfattningsvis indikerar våra resultat att de undersökta mar­ körerna IL-1 β , IL-6, IL-8 och IL-10 och deras förändring över tid skulle kunna användas kliniskt som stöd i bedömningen av den akuta pankrea­ titens svårighetsgrad. Sammanfattning Med detta avhandlingsarbete har vi kunnat visa att de nya CT-baserade morfologiska kriterierna för klassi­ fikation av akut pankreatit generellt sett är applicerbara i daglig klinisk verksamhet. Dock med tillägget att radiologer behöver vidareutbildning för att kunna tolka extrapankreatisk nekros. Genom olika analyser av biomarkörer har vi funnit att IL-1 β , IL-6, IL-8 och IL-10 kan vara ett stöd i stratifieringen av vilka patienter som kommer bli milt, medelsvårt och svårt sjuka i akut pankreatit.  Referenser 1 Peery AF, Crockett SD, Barritt AS, Dellon ES, Eluri S, Gangarosa LM, et al. Burden of Gastrointestinal, Liver, and Pancreatic Diseases in the United States. Gastroente­ rology 2015;149:1731-41 e3. 2 Working Group IAPAPAAPG. IAP/APA evidence-based guidelines for the manage­ ment of acute pancreatitis. Pancreatology 2013;13:e1-15. 3 Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Goos­ zen HG, Johnson CD, Sarr MG, et al. Classification of acute pancreatitis--2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013;62:102-11. 4 Bollen TL. Imaging of acute pancreatitis: update of the revised Atlanta classification. Radiol Clin North Am 2012;50:429-45. 5 Lankisch PG, Apte M, Banks PA. Acute pancreatitis. Lancet 2015;386:85-96. 6 Singh P, Garg PK. Pathophysiological mechanisms in acute pancreatitis: Current understanding. Indian J Gastroenterol 2016;35:153-66. 7 Bhatia M. Inflammatory response on the pancreatic acinar cell injury. Scand J Surg 2005;94:97-102. 8 Sternby H, Verdonk RC, Aguilar G, Dimova A, Ignatavicius P, Ilzarbe L, et al. Significant inter-observer variation in the diagnosis of extrapancreatic necrosis and type of pancreatic collections in acute pancreatitis - An international multicenter evaluation of the revised Atlanta classifica­ tion. Pancreatology 2016;16:791-7. 9 Bradley EL, 3rd. A clinically based classifi­ cation system for acute pancreatitis. Sum­ mary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. Arch Surg 1993; 128(5): 586-590 10 Sternby H, Hartman H, Johansen D, Thorlacius H, Regner S. Predictive Capa­ city of Biomarkers for Severe Acute Pan­ creatitis. Eur Surg Res 2016;56:154-63. 11 Sternby H, Hartman H, Johansen D, Thorlacius H, Regner S. IL-6 and CRP are superior in early differentiation bet­ ween mild and non-mild acute pancreati­ tis. Pancreatology 2017;17:550-4. Tabell 3. Cut-off Sensitivity Specificity LR+ LR- PPV NPV IL-1 β 0.89 0.85 0.42 1.47 0.36 0.37 0.88 IL-6 23.6 0.89 0.54 1.87 0.20 0.39 0.93 IL-10 10.9 0.81 0.46 1.5 0.41 0.37 0.85 MCP-1 118.5 0.92 0.26 1.24 0.31 0.31 0.86 CRP 57.0 0.88 0.5 1.76 0.24 0.42 0.87 CRP + IL-6 57.0 23.6 0.98 0.53 2.1 0.06 0.49 0.98 LR+, positive likelihood ratio; LR-, negative likelihood ratio; PPV, positive predictive value; NPV, negative predictive value. Avhandlingsreferat