Svensk Kirurgi nr 5-19

256 SVENSK KIRURGI • VOLYM 77 • NR 5 • 2019 skett för de patienter som haft sprid- ning till sentinel node. Två stora randomiserade studier, MSLT-II och DeCOG har nyligen dock inte visat någon överlevnadsvinst varför dessa kompletterande utrymningar nu inte längre rekommenderas. Parallellt med denna utveckling så har adjuvanta studier med både CTLA-4, PD-1 och BRAF/MEK hämmare genomförts. Adjuvant ipilimumab har visat för- längd överlevnad, dock med mycket biverkningar varför behandling med ipilimumab ej införts i klinisk rutin. För PD-1 och BRAF/MEK häm- marna har man visat förbättrad reci- div-fri överlevnad, men studierna har ännu för kort uppföljningstid för att kunna utvärdera överlevnadsvinst. Adjuvant behandling med PD- 1eller BRAF/MEK hämmare infördes i Sverige i mars 2019 och rekommen- deras för i huvudsak stadium IIIB- IIID. Vårdprogrammet rekommen- derar följande: • PD-1-antikropp (nivolumab eller pembrolizumab) bör erbjudas vid stadium IIIB-D-melanom (AJCC 8). • Nivolumab eller pembrolizumab kan övervägas för patienter med sta- dium IIIA-melanom med tumör- börda över 1mm i SNB samt för Referat Kirurgveckan Dr Hildur Helgadottir föreläser om systemiska behandlingar. Dr Roger Olofsson Bagge föreläser om hur excisionsmarginaler ska ritas ut. radikalt opererat stadium IV-mela- nom M1A-B (AJCC 8). • Adjuvant behandling kan övervägas vid akralt melanom. • Adjuvant behandling rekommen- deras inte för mukosala melanom. • Adjuvant behandling bör påbörjas inom tolv veckor efter operationen och pågår under ett år. • Vid BRAF-muterat stadium III- melanom bör adjuvant behandling med PD-1-antikropp enligt ovan eller med kombinationen Dabrafe- nib och Trametinib övervägas. • Adjuvant behandling bör förankras på MDK (multidisciplinär konfe- rens). Sammanfattning Tidigare systemiska behandlingar har inte kunnat visa någon förlängd överlevnad för patienter med malignt melanom. En revolution i utveck- lingen av behandling har dock skett de senaste åren med utvecklingen av immun-checkpoint-hämmare samt målriktade behandlingar (BRAF- MEK). Ettårsöverlevnaden vid spritt malignt melanom har gått från knappt 30 procent på 90-talet till 70 procent idag – en imponerande utveckling! Kirurgins roll kommer även att behöva ändras och alltfler studier med neoadjuvanta behand- lingar genomförs där man vid kom- plett respons avstår från kirurgi av exempelvis lymfkörtelmetastaser. Behandlingen blir alltmer komplex och ett multidisciplinärt arbete kommer fortsatt att vara avgörande för framtidens patienter. 