Svensk Kirurgi nr 5-19

272 SVENSK KIRURGI • VOLYM 77 • NR 5 • 2019 Global kirurgi väga tungt i denna typ av situation. Det är inte tanken utan resultatet av handlingen som räknas. Autonomi När räcker det? Har patienten nytta av ytterligare en operation eller cyto­ statikados? Förstår han verkligen innebörden av att tacka nej till den vård vi erbjuder? Är fortsatt liv med stora plågor och omfattande insatser eller en snar död det bästa alternativet för just denna patient? I slutändan är det alltid patienten som ska bestämma om hen vill ha den vård som erbjuds eller inte. Vad en patient går med på beror dock på fler faktorer än bara fakta. Hur infor- mationen presenteras i kombination med patientens egna förväntningar och föreställningar samt den relation som råder mellan läkare och patient är alla avgörande. När risken för död eller allvarliga resttillstånd är stor blir vi riskbenägna och griper efter halmstrån. När risken för död och allvarligt utfall däremot är liten är det mänskligt att undvika även små risker även om den förväntade nyttan är betydande. Många etiska dilemman uppstår i gränslandet där medicinsk kunskap och viljan att göra gott ställs mot integritet, autonomi och kulturell hänsyn. Det är svårt att acceptera att en kvinna inte själv kan bestämma om hon vill ha en sterilisering i sam- band med det femte kejsarsnittet eller fatta beslut om att hennes barn behö- ver en snar operation för att kunna överleva. Som utlänningar har vi aldrig rätt att sätta oss över rådande lagar och praxis eftersom vi är gäster och dessutom inte har någon möj- lighet att överskåda konsekvenserna utöver de rent medicinska. Genom att samarbeta med kollegor på plats kan vi förstå varför beslut fattas på andra sätt än vad vi är vana vid och genom diskussioner finns möjlighet till långsiktiga förändringar hos både oss själva och våra värdar. Informerat samtycke I Sverige förutsätter vi att patienten går med på den vård som ges genom att infinna sig på mottagningsbesök och till operationer. Det är under- förstått att patienten har förstått vad sjukdomen innebär, vilken åtgärd som erbjuds och vilken nytta res- pektive biverkningar och risker som åtgärden innebär. I många andra länder har detta medgivande forma- liserats med ett skriftligt medgivande som patienten måste skriva på innan någon vård kan ges. Det är svårt att förklara en procedur för en patient som har låg utbildningsnivå och när hierarkin är så stark att läkaren alltid har rätt. Vad betyder egentligen ett informerat samtycke, signerat eller ej, i det läget? Rättvisa Människovärdet är universellt och alla har rätt till hälsa men priset som sätts på våra liv skiljer sig mycket. Global hälsa och därmed även global kirurgi bygger på att världen är orätt- vis. Skillnaden mellan de sjuka fat- tiga och de friska rika är enorm. En sak som Hans Rosling visade var att hälsa leder till välstånd, och inte tvärt om. Vi har en unik chans att bidra till både förbättrad hälsa och förbättrade levnadsförhållanden. När jag som handledare var i Uganda med kursen i global kirurgi på KI senast introducerade vi en pla- cering på landets enda brännskade- centrum. In kom en 30-årig, gravid kvinna med en 50 procentig bränn- skada. Det mesta var fullhudsskada. Hon hade sprungit in i sitt brinnande hus för att få ut två av hennes barn. Hon lyckades inte utan de dog. Hon hade fyra barn, två tvillingpar. Hon var nu gravid med det tredje tvil- lingparet. Efter ett dygn så föder hon fram två nästintill fullgångna, döda barn. Hon själv är ganska stabil och helt medveten om vad som händer. Den sepsis som kommer döda henne har inte kommit än. Hennes anhöriga står tysta bredvid och kan inte göra någonting. Två av landets bränn- skadekirurger är där, men det spelar ingen roll. Avsaknad av intensivvård och blodbrist skördar liv. Det som betyder många operationer och IVA- dygn samt en nota i mångmiljonklas- sen i Sverige betyder död i de flesta av världens länder. Hälsa för få eller för många I Japan har man kunnat rädda en pojke på 268 gram född i vecka 24 efter fem månaders neonatalvård. För den enskilda familjen betyder det förstås allt. För de involverade läkarna och sjukhuset är det ett enormt framsteg att vara de som räddat den minsta pojken någon- sin. För mänskligheten är det ett litet steg. Medan barnadödligheten har minskat mycket i världen så är den neonatala dödligheten fortsatt hög. Bättre kirurgisk planering och tillgång till blod skulle kunna rädda många fullgångna barn och deras mödrar som har oturen att födas och leva i en fattig del av världen. God kirurgisk vård är också nödvändig för att undvika de 300 000 dödsfall årligen som sker på grund av med- födda missbildningar. Ekvationen att investera stora resurser för att uppnå hälsa för ett fåtal individer istället för att till samma investering kunna uppnå hälsa för många människor går inte ihop på ett etiskt plan. Hälsa för alla är fullt möjligt att uppnå. Vägen dit är en spännande utmaning. Om och hur vi vill bidra till att nå dit är upp till oss själva. ”Det är ett stort misstag att inte göra något eftersom man bara kan göra lite” 4 .  Referenser 1. Hjelm TE, Matovu A, Mugisha N, Löf- gren J. Breast cancer care in Uganda: A multicenter study on the frequency of breast cancer surgery in relation to the incidence of breast cancer. PLOS ONE. 2019 Jul 11;14(7):e0219601. 2. Löfgren J, Kadobera D, Forsberg BC, Mulowooza J, Wladis A, Nordin P. District-level surgery in Uganda: Indi- cations, interventions and perioperative mortality. Surgery. 2015 May 6; 3. Etik: en introduktion. 2018. Statens Medicink-Etiska Råd. Boken finns att laddas ner gratis på: http://www.smer.se/ wp-content/uploads/2018/06/Etik.-En- introduktion_WEB.pdf 4. Einhorn S. Konsten att göra skillnad: en liten bok om vårt stora ansvar. 2018. Bokförlaget Forum.