Svensk Kirurgi nr 5-19

281 SVENSK KIRURGI • VOLYM 77 • NR 5 • 2019 Vi önskar ha just kirurger som är ansvariga på vårdavdelningen, på mottagningen och för uppföljningen, och dessa kirurger bör ha en tillräck- lig skolning i att operera för att förstå operationen. Vi önskar inte en kirurg som utför beställningsoperationer utan vill utbilda kirurger som kan ställa en egen indikation och ta ansvar för den. Alla kirurger måste operera Vi ska inte blunda för att den kollega som väljer kirurgin har en önskan att få operera. Med det jag skrev ovan ville jag berätta att det har varit svårt att tillgodose önskan sedan mycket länge och förutsättningarna har antagligen krympt ytterligare. Det kommer inte att bli bättre med den kortare arbetstiden och det sjunkande antalet patienter per kirurg. Vi måste tänka nytt ifråga om hur skolningen ska se ut framöver. Jag tycker inte om ordet ”träning” när det gäller att operera patienter. Patienten måste erbjudas expertis i behandlingen. Träningen att operera får inte ske på patienterna. Så skolas operatörer Vi vet ganska väl vad som behövs för att bli duktig på att operera. Det är samma saker som behövs för att musicera, spela tennis eller skriva en novell. Vem som helst kan svinga en racket men för att bli en spelare måste man förstå spelet och kunna bemäs- tra en match. Det behövs övning och reflektion under flera år för att skapa den färdighet och självkon- troll som ger en stabil operatör. Att använda instrumenten rätt kan läras fortare men professionell operation är i mycket en mental aktivitet; det är hjärnan som opererar. Att nå dit tar tid. Mentor viktigt Det finns kunskap om hur kvaliteten på den blivande operatören kan höjas flera nivåer men det tar fortfarande tid. Det behövs först en vilja och uthållighet i ett yrkesliv att lära sig att operera. Det behövs därtill en mentor som själv måste vara professionell operatör för det är svårt att på egen hand bli bra. Man måste få instruk- tion i de små men viktiga detaljerna som inte står i någon lärobok. Det är svårt att själv utvärdera sin kirur- giska kompetens och vana och själv- lärd blir oftast misslärd. Kirurgen kan själv ställa små mål om detaljer i operationen och noggrant utvärdera om målet nås. Hur många arbetsmo- ment behövs för en sutur? Kan jag sy buksåret med högst 20 procent fel utförda moment. Inga händer i såret, instrumenten gör jobbet. Mät och lär. Över åren byggs då förmågan bit för bit. Sådana saker är grunden men på den ska reflektionen över operatio- nen göras. Precis varför var den ope- rationen svår? Hur kan jag operera enklare? Borde inte en operation vara vacker som en balett? Inte mer än en droppe blod. Träna handlaget hemma Att hantera instrumenten behöver övas med handskar på och måste göras utanför operationssalen. Att sy, knyta, ligera och klippa tråd kan övas tusen gånger hemma på ytor och i burkar. Det svåraste momentet i varje operation, och det som tar längst tid, är dissektionen eller mobiliseringen av patologin. Det kan också övas utanför operationssalen. Dissektio- nen med diatermi är som att måla akvarell, långa lugna rörelser med diatermin precis i ytan. Lär handens mjukhet och stabilitet. Dissektion med saxen är en förlängning av pek- fingret som med stängd sax känner vävnadens karaktär och naturen av underliggande vävnad innan du klip- per. Öva att förstå saxen så på vilket underlag som helst. Med sådan skicklighet i instru- menthantering kommer du att impo- nera på de äldre och mycket troligt erbjudas arbetsmoment i såret. Jag brukar tänka att jag lärde mig att ope- rera genom att som assistent under flera år observera och reflektera över hur operatören arbetade och löste de olika problemen som fanns i opera- tionen. Så ska också jag göra, så ska jag inte göra. Det finns hundra detal- jer i varje operation att tänka kring. Hur kan jag som assistent bidra till att operationen blir enklare? Gör anteckningar. Träna på laboratoriet Jag tror inte att våtlab på avlidna eller på gris kan tillföra något väsentligt. En gång räcker inte och jag förfäras över tanken på den hantering av döda människor som skulle behövas för att det skall bli en flerfaldig träning för en hel generation nya kirurger. Kvarstår därför att använda torrsim för instru- menthanteringen, tekniklaboratorier för koordinationen och strukturerad assistans i operationer för att efter hand utföra olika moment av opera- tionen under handledning. Det blir en process över flera år vilket är tiden det tar att få fram en professionell operatör. Ge utbildningen tid Några kommer, som alltid, att nå längre för att bli en av nästa genera- tions ledande kirurger; de som har förmågan att utveckla tekniken och ta in nya metoder i behandlingen. Andra kommer att bli förträffliga andra-operatörer; kapabla att utföra klinikens kirurgi och bärare av klini- kens traditioner. Åter andra prövade operationerna men bör ta ledningen för patienternas väl på vårdavdel- ningen och IVA. Vi bör lära oss beho- vet av flera kompetenser och värde- sätta dem likvärdigt. Utbildningen av en operatör tar tid och kvaliteten beror på kirur- gens egen insats och hur strukture- rad handledning görs. Några timmar varje vecka borde ägnas åt just den utbildningen; säg en arbetsdag i veckan vilket knappt skulle motsvara kirurgins självbild om hur lång tiden i såret bör vara. En dag i veckan utöver de planerade operationsdagarna i tjänsten. Landstinget var ingen vidare huvudman för min utbildning till operatör. Jag tror inte jag haft en enda betald arbetstimme för den saken. Det gick kanske bra ändå för arbets- veckan var längre och utbildningen på laboratorier och utomlands kunde betalas med jourkomp. Det är andra förutsättningar nu. Finns det någon huvudman som är beredd att skola de operatörer som behövs?  Referens 1. Nyström PO. Räcker operationerna till för att utbilda nya kirurger. Svensk Kirurgi 2011 vol 69, nr 6, p 300-302. Debatt