Svensk Kirurgi nr 1-20

28 SVENSK KIRURGI • VOLYM 78 • NR 1 • 2020 Europa. I Sverige är den subspeciali- teten inte etablerad. Dag två på mötet ägnades i hög grad åt gastrointestinala följdeffekter och följdsjukdomar efter behandling av cancer i lilla bäckenet, med fokus på vad som händer med magtarmkanalen när lilla bäckenet utsätts för strålning. Förväntad morbiditet Strålskador kan i viss mån predikteras beroende av planerad stråldos, strålad volym och eventuellt tillägg av cytos- tatika eller kirurgi. Bland patientrela- terade faktorer som påverkar morbi- diteten nämndes diabetes, rökning, inflammatorisk tarmsjukdom eller andra gastrointestinala problem, BMI utanför normal referensram och tidigare bukkirurgi. Stråleffek- ten kan förutom att i viss mån pre- dikteras även modifieras, antingen genom justering av strålfält/stråldos eller genom prevention genom annan intervention. Detta är mycket spar- samt studerat, men det finns enstaka studier som visar att patienter som står på statiner och ACE-hämmare har en signifikant lägre risk för akut och möjligen långsiktig gastrointesti- nal stråltoxicitet. Det finns djurexpe- rimentella studier som visar att galla har en central roll i utveckling av strålskada på tarm. Man har sett kraf- tigt minskad stråltoxicitet i tarmen hos möss om man ligerar koledokus eller avleder gallan på annat vis och att behandling med kolestyramin ger mindre diarré vid strålbehandling. Dock har denna forskning inte drivits vidare till humanstudier. Bakterieflora och diet kan påverka Bakteriefloran i tarmen har också en central roll för strålskadorna. Med god precision och reproducerbar- het har professor Andreyev visat att patienter med kraftig stråltoxicitet har en annorlunda bakterieflora i tarmen före behandlingsstart än patienter med sedermera lindrig toxicitet. Denna studie tog lång tid att få publi- cerad, då reviewers inte kunde förstå vad det skulle vara för nytta med att prediktera stråltoxicitet före behand- lingsstart, men det vore av intresse om mikrobiomet kunde modifieras inför och under behandling för lägre toxicitet. Tills sist påtalades vikten av att fånga upp de problem som i princip oundvikligen uppstår och ge adekvat behandling mot dem. Dies- tist Rebecca Ahlin presenterade vilka dietråd det finns evidens för kan ge minskad stråltoxicitet. Olika strålen- heter ger många olika och motsägel- sefulla kostråd, varav de flesta icke evidensbaserade. Sammanfattningvis finns ingen evidens för lågfiberdiet under strålbehandling. Det finns svag evidens för proteintillskott, probio- tika, dietistkonsultation och högfi- berdiet och det är probiotika som ter sig mest lovande men fler studier behövs och en sådan; FIDURA, är på gång från Göteborg, där patienter kommer få dietistråd som ger dem minst 16 gram fibrer per dag och randomiseras mellan tillägg av psyl- liumfröskal eller placebo. Läs mer om studien och annat på https://eftercan- cern.se/fidura/. Gastrointestinala följdsjukdomar Gastrointestinala följdsjukdomar som kan följa på strålbehandling mot bäckencancer utgörs av gallsaltsmal- absorption, bakteriell överväxt, lakto- sintolerans och i vissa fall pankreas­ insufficiens. Till detta kommer Low Anterior Resection Syndrome (LARS) som drabbar patienter som fått en kolorektal anastomos efter rektum- resektion. Alla dessa åkommor kan förekomma i olika konstellationer hos en och samma patient, varför noggrann utvärdering av patienten krävs för att korrekt kunna behandla patienten. Här behövs nog gastroen- terologen oftare än vi hittills har för- stått. Efter akut strålskada kommer en kronisk strålskada som utgörs av ischemi i det strålade området som i sin tur kan ge så kallad strålproktit, eller strålproktopati som doktor Andreyev föredrar, eftersom prokit leder tankarna till en inflammation som man vill behandla med inflam- mationshämmade läkemedel, vilka dock inte har effekt mot detta till- stånd. I korthet gäller att nytillkom- men rektal blödning måste utredas. Om blödningen orsakas av strålskada bör detta enbart föranleda lugnande besked till patienten. I fall av kraftig blödning som kräver åtgärd finns evi- dens för effekt av sukralfat-lavemang. Argonplasmakoagulation (APC) är en av de vanligaste behandlingsmeto- derna, men den liksom andra etsande metoder medför den en risk för fis- tulering då strålskadad vävnad har mycket dålig läkningsförmåga. Av samma skäl är det kontraindicerat att bedriva kirurgi eller sätta McGivney- ligaturer på hemorrojder på en tidi- gare bäckenstrålad patient. Beträffande Hyperbar Oxygenbe- handling (HBO) finns en del evidens för att det kan hjälpa både vid strål- proktopati och strålcystit och en del studier som inte visat någon effekt. HBO är en mycket resurskrävande behandling med skakig evidens för denna patientgrupp och patienter bör Doktor Josefin Segelman och sjuksköterska Lenita Lundin modererade. Mötesreferat