Svensk Kirurgi 2-20

78 SVENSK KIRURGI • VOLYM 78 • NR 2 • 2020 aktiv surveillence i syfte att helt und- vika kirurgi. Allt detta dock utanför dagens ämne som är mer inriktat på intern ablation via interventionell radiologi. Tumörstorlek och läge avgör Mikrovågsbehandling, RF och IRE begränsas av hur stor tumören är och hur den ligger till. Det går att app- licera överlappande tekniker för att avdöda större tumörer men det är komplicerat att få till en heltäckande geometri i 3D varför detta inte är spritt i en större omfattning. Under de senaste åren har datorkraften ökat så pass mycket att vi nu kan få rik- tigt bra hjälp av optiska och elektro- magnetiska system för att fusionera patient med tidigare radiologi och ultraljudsbilder för att nå en precision i nålplacering som tidigare inte varit möjlig. Med modern teknik kan man perkutant nå valfri punkt i kroppen med cirka tre millimeters felmarginal, en precision som borgar för en kor- rekt applicering av ablationstekniken. Nästa problem är att veta exakt hur stor destruktion man får med tillförd energi. Här pågår en hel del teknik- utveckling men det finns en stor interindividuell variation i ablations- volym, vilket måste tas med i beräk- nandet. Små kirurgiska resektioner Användning av ablation var tidigare framför allt indicerat då resektion inte var möjlig men när hopp om kurativ behandling ändå fanns. Efterhand har kirurgi i lever, njure och lungor gått mot allt mindre resektioner för att spara parenkym och bibehålla möjlig- heter till ytterligare behandlingar då recidivrisken vid kirurgi ändå är rätt hög. Cirka hälften av leveropererade patienter får tillbaka nya tumörer i levern och då gäller det att kunna ha möjlighet att behandla även dessa. Så utvecklingen har gått från stora resek- tioner till små och med allt mer nytt- jande av ablationstekniker peropera- tivt för att möjliggöra detta. Det har visat sig vara lika bra som resektion. Behovet av leverkirurgi minskar med ablationstekniker. Färre komplikationer och lägre kostnad Senaste åren har många studier, där man tar hänsyn till selektionsbias, visat att små HCC bäst behandlas primärt med ablation då komplika- tionsfrekvensen är så pass mycket mindre jämfört med kirurgi, liksom vårdtider och totalkostnader. Samma trend gäller metastaskirurgi där vi nyligen i ett populationsmaterial från hela Sverige visat att ablation inte är sämre än resektion vid behand- ling av en–fem levermetastaser från koloncancer där den största är max 30 mm i diameter. Komplikationer, vårdtider och kostnader är även här betydligt lägre än resektion. En lever- resektion har ett självkostnadspris på cirka 280000 kronor och en ablation cirka 70000 (data från Stockholm 2018). En större prospektiv studie (MAVERRIC) har färdiginkluderat alla patienter i Stockholm, Bern och Groningen, men det kvarstår knappt två år till primary endpoint vilken är overall survival vid tre år. Analys av aktuell status i denna studie visar en bättre överlevnad för dem som abla- derats men den är inte signifikant i nuläget. Ablationsbehandling av lungtu- mörer är inte så spritt i Sverige, där SBRT råder, men stort i Danmark och andra delar av världen. Resul- tat i flera studier som publicerats de senaste åren visar likvärdig tumörbe- handlingseffekt jämfört med resek- tion. Detsamma gäller små njurtu- mörer där ablationsbehandling är spritt på våra universitetskliniker. Det finns också mindre stude- rade benigna användningsområden som osteoid osteom, uterusmyom och följder av splenomegali där man istället för splenektomi eller coiling av mjältartär kan reducera mjältpa- renchym med ablationstekniker. Framtiden Det är som sagt svårt att sia om fram- tiden. Men om jag gör ett försök så tror jag att tumörkirurgin definitivt blir kvar men att en allt större andel av våra patienter kommer att få sin tumördiagnostik i ett tidigare sta- dium där kurativt syftande ablations- behandling kommer att väljas som primär behandling och att ablations- tekniker allt mer kommer att nyttjas för att inducera ett immunsvar vid mer avancerad sjukdom. Det kan vara ett hopp om att äntligen få bättre siffror vad gäller överlevnaden i övre gastrointestinal cancer som pankreas- cancer, gallvägstumörer, esofagus och ventrikel.  Forskning och utveckling