Svensk Kirurgi 2-20

88 SVENSK KIRURGI • VOLYM 78 • NR 2 • 2020 Delarbete II I delarbete II granskade vi 29 patien- ter med maligna kolorektala polyper som genomgått ESD. Cancerdiag- nosen var inte ställd innan ESD i 26 av de 29 fallen, trots att biopsier hade tagits i 27 av fallen. Vi fann att en bloc och R0 uppnåddes i 83 pro- cent (24/29) respektive 69% (20/29) av fallen, vilket är i paritet med de benigna polyperna inkluderade i delarbete I. Vi fann att 38 procent (11/29) av ESD fallen var kurativa enligt rådande europeiska riktlinjer. Anledningen till icke kurativ resek- tion var djupväxt (14/18), lymfovas- kulär invasion (2/18) och icke radikal resektionsmarginal (2/18). Trots att 62 procent (18/29) av ESD-fallen var icke kurativa var ESD slutgiltig behandling i 76 procent av samtliga fall med maligna kolorektala polyper och kirurgi kunde således undvikas för dessa patienter. Våra fynd talar således för att även T1-cancer i selekterade fall kan behandlas på ett effektivt och säkert sätt med kolorektal ESD. Delarbete III Biopsier används ofta för att diagnos- tisera kolorektala polyper, men deras tillförlitlighet är dåligt studerad. Det är dessutom välkänt att biopsier kan ge fibros i submukosan vilket kan för- svåra framtida försök till endoskopisk resektion. I delarbete III studerade vi samtliga patienter som genom- gått biopsier av kolorektala polyper innan avancerad polypektomi (EMR, U-EMR, ESD) på SUS Malmö. Vi fann att biopsier gav fel histologisk diagnos i 39 procent (189/485) av de undersökta fallen. Polypstorlek hade signifikant påverkan på biopsier- nas tillförlitlighet och stora polypers maligna potential undervärderades i större utsträckning jämfört med små. Våra fynd ifrågasätter biopsiers roll i rutinutredning av kolorektala polyper där endoskopisk behandling är möjlig. Vi avråder därför från att ta biopsier på kolorektala lesioner där man avser att utföra endoskopisk resektion. Delarbete IV Risken för lymfkörtelmetastasering vid tidig kolorektalcancer är avgö- rande för om endoskopisk behand- ling är tillräcklig eller om komplet- terande kirurgi skall rekommenderas. För närvarande bedöms denna risk framförallt genom att bedöma hur djupt cancern växer i det submuko- sala skiktet (Sm 1-3). I delarbete IV fann vi att djupet av cancerinväxt endast är en beroende riskfaktor och borde således inte ensamt vara utslagsgivande för eventuell komplet- terande kirurgi. Den dominerande riskfaktorn i vårt material var lym- fovaskulär invasion som medförde 40 procent risk för lymfkörtelme- tastasering, oavsett närvaro av övriga riskfaktorer. Vi fann även att risken för lymfkörtelmetastasering var dub- belt så stor för patienten yngre än 60 år, jämfört med patienter äldre än 60 år. Enligt våra resultat löper patien- ter äldre än 60 år med avsaknad av; lymfovaskulär invasion, perineural invasion samt mucinös proliferation, sex procent risk för lymfkörtelmetas- tasering, vilket definierar vår lågrisk- grupp. Våra resultat går delvis emot rådande riktlinjer och förhoppningen är att delarbete IV kommer att bidra till framtida behandlingsriktlinjer av patienter med T1 kolorektalcancer som genomgått lokal excision. Slutsats Avhandlingen visar att ESD är en effektiv och säker metod för att ta bort avancerade polyper och tidig cancer i kolon och rektum. Förut- sättningen är att implementering sker på ett genomtänkt och strukturerat sätt med rätt patientselektion i fokus. Sammantaget ger denna avhandling värdefull information om utred- ning, behandling och hantering av avancerade kolorektala polyper och tidig kolorektalcancer. Det är värt att nämna att patienter med stora och avancerade polyper samt tidig cancer med största sannolikhet kommer att öka i takt med implementeringen av nationell kolorektalcancerscreening i Sverige.  Delarbeten I. Rönnow CF, Uedo N, Toth E, Thorlacius H. Endoscopic submucosal dissection of 301 large colorectal neoplasias: outcome and learning curve from a specialized center in Europe. Endoscopy Internatio- nal Open. 2018;6(11):E1340-E1348. II. Rönnow CF, Elebro J, Toth E, Thorlacius H. Endoscopic submucosal dissection of malignant non-pedunculated colorectal lesions. Endoscopy International Open. 2018;6(8):E961-E968. III. Rönnow CF, Uedo N, Stenfors I, Toth E, Thorlacius H. Forceps biopsies are not reliable in the work-up of large colorectal lesions referred for endoscopic resection: should they be abandoned? Biopsy relia- bility in colorectal polyps. Diseases of the Colon and Rectum. 2019;62(9):1063- 1070. IV. Rönnow CF, Arthursson V, Toth E, Krarup PM, Syk I, Thorlacius H. Lymp- hovascular infiltration in T1 colorectal cancer – an independent and strong risk factor for lymph node metastases superse- ding submucosal invasion. (Manuscript) Avhandlingsreferat Följ SKFs styrelse på twitter: @SKFstyrelse