Svensk Kirurgi 2-20

102 SVENSK KIRURGI • VOLYM 78 • NR 2 • 2020 Bakjoursfallet del 2 D en radiologiska undersök- ningen visar, som duktiga kollegor kanske kunnat konstatera, ett vänstersidigt para- duodenalt bråck. Här ses flera tunn- tarmsslyngor dorsalt upptill vänster i bukhålan bakom både vena mescen- terica inferior (det är strukturen som pilen pekar på) och en gren av arteria colica sinistra. Patienten togs snabbt till operation och genomgick en akut laparotomi. Denna visade en öppning lateralt om den fjärde delen av duode- num (fossa Landzert) där merparten av jejunum hernierat ut. Tunntar- marna reponerades lätt och var inte påverkade. Defekten slöts med fortlö- pande icke-resorberbar sutur. Patien- ten återhämtade sig snabbt och gick hem två dagar efter operationen. Inre herniering Inre herniering är en utbuktning av viscera genom peritoneum eller mesenteriet till ett annat utrymme inom bukhålan 1 . Patientens symtom kan variera från milda gastrointesti- nala symtom till fulminant ileus. Bråckportarna är företrädelsevis preexisterande anatomiska strukturer av typen foramina, hålor eller fossae. Patologiska defekter i mesenteriet eller peritoneum kan uppkomma på grund av till exempel kongenitala malformationer eller efter trauma, infektion och kirurgi. Enligt Welch-klassificeringen delas de upp enligt sin topografiska loka- lisation i följande typer: höger och vänster paraduodenalt, pericekal, foramen av Winslow, transmesen- teriskt, intersigmoid, transomental, supravesical, bäcken, samt retroanas- tomotiska hernieringar 2 . Inre hernieringar är ovanliga och utgör <2 procent av orsakerna till tunntarmsileus. Paraduodenala bråck är den vanligaste typen av inre her- niering med cirka 53 procent, där vänstersidiga är mer än tre gånger van- ligare än högersidiga. Män är över- representerade 3:1 mot kvinnor. De orsakas av en kongenital missbildning av sammansmältningen av mesente- riska och parietala peritoneum och samtidig herniering av delar av eller hela tunntarmspaketet bakom kolon. CT visar en karakteristisk bild av en bråcksäck med tunntarmss- lyngor till vänster om Treitz ligament mellan pankreas och ventrikeln. Duodenum samt kolon transver- Svar på bakjoursfallet sum är ofta förskjuten inferiort men kan variera beroende på hur mycket tunntarm som hernierat. Anteriort ligger vena mescenterica inferior och arteria colica sinistra och dessa är företrädelsevis svullna och sträckta vid bråcköppningen. Vid högersidiga paraduodenala bråck hernierar tunntarmarna ut precis bakom arteria mescenterica superior (SMA) i fossa of Waldeyer. Här hamnar vena mescenterica supe- rior till höger och ventralt om SMA utan förskjutning av duodenum. Dessa anatomiska landmärken är en förutsättning för korrekt identifiering av bråcktyp. Patienter med vänstersidiga para- duodenala bråck har under sin livstid en 50 procentig risk för inklämning och cirkulationspåverkan med 20–50 procentig mortalitet vid akut pre- sentation 3 . Den höga mortaliteten motiverar akut CT och skyndsam operativ behandling. Explorativ lapa- rotomi och laparoskopi är likvärdiga behandlingsmetoder. Målet med ope- ration är reponering av tarmen och förslutning av bråckporten. Excision av bråcksäcken har beskrivits i littera- turen men är inte nödvändig 4 . LOVIA KROON Varberg lovisa.kroon@regionhalland.se