Svensk Kirurgi nr 3-20

133 SVENSK KIRURGI • VOLYM 78 • NR 3 • 2020 Bakjoursfallet del 1 Fallpresentation En 56-årig kvinna inkommer med ambulans till akutmottagningen på Sahlgrenska Östra med sänkt allmän- tillstånd. Patienten tar Allupurinol mot gikt, men är i övrigt medicin- fri. Hon har i yngre år haft anorek- tiska besvär, men enligt information från anhöriga inte under de senaste åren. Patienten har under de senaste dagarna blivit allt tröttare och inte kunnat få i sig föda. De senaste tim- marna har hon knappt svarat på tilltal varför ambulans larmats. På akutmottagningen omhänder- tas patienten enligt ATLS. Man finner en mycket magerlagd kvinna i cirku- latorisk chock. Hennes blodtryck är inititalt 90/70 mmHg, efter infusion av vätskebolus stabiliseras trycket kring 110/90 mmHg. Hjärtfrekven- sen är 110 slag/min, sinusrytm. GCS 13 (E3, V4, M6), mycket trött och tagen. Respiration helt normal. Ingen feber. Patienten är pratbar och negerar buksmärta, men är lindrigt palpöm ovan naveln. Provtagning visar CRP 38, LPK 9.8, låga trombocyter och stegrat kreatinin. Leverproverna är helt normala. Patienten berättar att hon vanligtvis äter väldigt lite, men att det de senaste dagarna inte gått att få i sig någonting alls. Hon bejakar dysfagi, men kan själv inte karaktä- risera besvären närmare. Arbetsdiag- nosen blir malnutrition med samtidig oklar infektion. Patienten behandlas med Cefotaxim 2 g intravenöst och läggs in på intensivvårdsavdelning för fortsatt resuscitering. Utökad provtagning visar hypoalbuminemi. Kroppsvikt 29 kg, BMI 12. Under kvällen försämras patien- ten ytterligare med sjunkande blod- tryck, fallande Hb och tilltagande buksmärta ovan naveln. En akut CT-buk visar stora mängder vätska i ventrikeln, men är i övrigt normal. Man sätter ventrikelsond och får koagler och mörk vätska i utbyte. Kirurg tillkallas och beslut om akut gastroskopi fattas. Endoskopiskt ses nekrotiskt svart slemhinna i de distala 15 centimetrarna av esofagus (bild 1). Nekrosen börjar diffust proxi- malt i mellersta esofagus och övergår helt skarpt i normal slemhinna dis- talt vid Z-linjen (bild 2). Under det nekrotiska skiktet är vävnaden lätt- blödande. Ventrikelslemhinnan har normalt utseende. Slemhinnebiopsi tas från nekrosens distala marginal. En kontrastförstärkt akut CT-thorax i artärfas beställs, som visar normal kontrastfyllnad i omkringliggande kärl men gasbubblor kring distala esofagus. Radiologiskt kan man inte säkert avgöra om dessa ligger intra- eller extraluminalt. Patienten förne- kar intag av frätande vätska. Vad har denna patient drabbats av?  Bakjoursfallet Carl Jacob Holmberg, som gör en kombinerad civil och militär ST i kirurgi med inriktning trauma samt Cecilia Engström Mattisson, överläkare och docent i kirurgi på Sahlgrenska, skriver här om ett ovanligt bakjoursfall. Bild 1. Bild 2. CARL JAKOB HOLMBERG Göteborg carl.holmberg@vgregion.se CECILIA ENGSTRÖM MATTISSON Göteborg cecilia.engstrom@surgery.gu.se