Svensk Kirurgi nr 4-20

209 SVENSK KIRURGI • VOLYM 78 • NR 4 • 2020 Avhandlingsreferat uppbyggd av olika domäner och inkluderar bland annat nöjdhet med bröst och psykosocialt välbefinnande. Bröstbevarande kirurgi Mycket har gjorts för att försöka för- bättra de aspekter av behandlingen som kan påverka livskvaliteten. Man har sett att de patienter som har fått behålla sitt bröst har högre livskva- litet än de som genomgått mastek- tomi 6 och att det finns ett samband mellan postoperativt estetiskt resul- tatet och livskvalitet 7 . Detta har lett till bland annat en utveckling av kirurgiska tekniker med inkor- porering av plastikkirurgi vid den primära bröstcanceroperationen (onkoplastikkirurgi) för att kunna ta bort även större tumörer med ett bevarat gott estetiskt resultat. Estetiskt resultat har tidigare utvärderats huvudsakligen genom att be om patientens bedömning och/ eller att använda sig av en eller flera utomstående bedömare. Dessa sub- jektiva bedömningar kan dock vara svåra att jämföra mellan olika popu- lationer och olika centra. En forskar- grupp i Portugal har för att på ett mer objektivt sätt bedöma det estetiska resultatet utvecklat ett datorprogram ( Breast Cancer Conservative Treat- ment. cosmetic results: BCCT.core ) som utvärderar symmetri mellan brösten, färgskillnader och förekomst av syn- liga ärr på ett foto med patienten i frontal projektion. Analysen ger ett resultat på en fyra-gradig skala 8 . Syfte Den primära avsikten med detta avhandlingsarbete var att undersöka estetiskt resultat efter bröstbevarande kirurgi och strålbehandling med olika utvärderingsmetoder (patientens bedömning enligt ett studiespecifikt frågeformulär, BCCT.core och panel- bedömning) och analysera dessa i för- hållande till livskvalitet. Vidare syftades till att studera estetiskt resultatet efter konventionell bröstbevarande kirurgi (utan onko­ plastikkirurgi), identifiera eventuella riskfaktorer för ett sämre resultat samt undersöka om patienterna upp- levt att de haft en möjlighet att delta i beslut om behandling och ta reda på om detta påverkat hur nöjda de är. Material och metod Under åren 2008 till 2012 inklude- rades 532 kvinnor, som erbjudits bröstbevarande kirurgi för misstänkt bröstcancer i Malmö, konsekutivt i en klinisk studie. Patient- och tumör- karakteristika samt information om given behandling registrerades. Patienterna fotograferades pre- och postoperativt. Vid en ettårsuppfölj- ning fick de fylla i ett studiespecifikt frågeformulär där de bland annat ombads bedöma det estetiska resul- tatet av det opererade bröstet samt symmetrin mellan brösten. År 2015 skickades livskvalitetsfrågeformuläret Breast-Q ™ för bröstbevarande kirurgi ut och samlades in per post. Foton från ettårsuppföljningen analyserades med BCCT.core . En panelbedöm- ning genomfördes, inkluderande tre bedömare som alla var verksamma inom antingen bröstkirurgi eller plas- tikkirurgi. De ombads att bedöma det opererade bröstet jämfört med samma bröst preoperativt samt sym- metrin mellan brösten. Estetiskt resultat Delarbete I 9 syftade till att undersöka det estetiska resultatet efter bröstbe- varande kirurgi utan onkoplastik- kirurgiska tekniker samt identifiera riskfaktorer för ett sämre resultat. Enligt det studiespecifika frågefor- muläret var 84 procent nöjda eller mycket nöjda med det estetiska resul- tatet av det opererade bröstet vid ett- årsuppföljningen och motsvarande siffra för symmetrin mellan brösten var 68 procent. En faktor som var associerad med ett sämre resultat enligt såväl det studiespecifika fråge- formuläret, BCCT.core och panelbe- dömning, var om man tagit bort mer än en femtedel av den preoperativa bröstvolymen. Högt BMI tycktes vara en riskfaktor för ett sämre resul- tat avseende symmetri enligt samtliga metoders utvärderingar. Patientdelaktighet i behandlings- beslut I delarbete II 10 analyserades hur stor andel av patienterna, enligt det stu- diespecifika frågeformuläret, som upplevt att de fått en möjlighet att vara med och bestämma vilken ope- ration som skulle göras. Vid tiden för studien ansågs mastektomi och bröstbevarande kirurgi med adjuvant strålbehandling likvärdiga avseende mortalitetsfrekvens. Analysen visade att 53 procent av patienterna inte eller enbart delvis hade upplevt en sådan möjlighet. De som hade upp- levt att de fått möjlighet att vara med och bestämma var i högre grad nöjda med det estetiska resultatet (odds ratio (OR) 2.7 (konfidensintervall (KI) 1.2-6.3)). Metoder att utvärdera estetiskt resultat I delarbete III 11 påvisades en associa- tion mellan resultaten av BCCT.core och aspekter på livskvalitet enligt Breast-Q ™. Analysen av en Breast- Q ™ domän resulterar i ett Q-score , vilket är ett värde på en skala mellan 0 och 100, där ett högre värde inne- bär bättre livskvalitet. Patienter som hade bra eller utmärkta resultat på BCCT.core hade oftare ett Q-score över medianvärdet, både avseende domänen nöjdhet med bröst (OR 3.4; KI 1.7-6.8) och domänen psy- kosocialt välbefinnande (OR 2.2; KI 1.1-4.2). I delarbete IV 12 analyserades de olika utvärderingsmetoderna (stu- diespecifikt frågeformulär, BCCT. core , panelbedömning) i förhål- lande till varandra samt till livs- kvalitet enligt Breast-Q ™. Avseende panelbedömningen noterades att överenstämmelsen både mellan de olika bedömarna (kappa ( κ )-värden 0.43-0.60) samt mellan samma bedömares bedömningar vid olika tidpunkter ( κ 0.14-0.66) var låg. Hur de olika utvärderingsmetoderna som analyserat estetiskt resultat vid ettårsuppföljningen förutsåg resultat av Breast-Q ™ i domänerna nöjdhet med bröst och psykosocialt välbefin- nande några år senare undersöktes med ROC-kurvor, med utfallsmåt- tet över eller under Q-score median- värde. Resultaten av det studiespeci- fika frågeformuläret, där patienterna angett nöjdhet med estetiskt resultat