Svensk Kirurgi nr 5-20

243 SVENSK KIRURGI • VOLYM 78 • NR 5 • 2020 leversvikt eller kateterrelaterade blo- dinfektioner, medan 85 procent av dödsfallen var kopplade till underlig- gande eller annan sjukdom. Ett standardiserat protokoll för kärlaccess och kateterbruk är helt avgörande för säker HPN. Parenteral nutrition ges antingen av patienten själv, anhörig eller vårdpersonal enligt ett strikt aseptiskt protokoll i enlighet med ESPENs riktlinjer 42 . Monitorering av sjukdomsakti- vitet är viktigt vid Crohns sjukdom även under HPN. Skov kan uppstå även i kort kvarstående tarm och i urkopplade segment. Vid skov krävs aggressiv medicinsk behandling för att förhindra ytterligare förlust av absorbtionsförmåga. Konventionell rekonstruktiv kirurgi Rekonstruktiv kirurgi syftar till att förbättra nutritionell autonomi genom att återställa tarmkontinuitet i den mån det är möjligt. Oftast hand- lar detta om resektion av enterokutana fistlar, reversering av proximala sto- mier och rekrytering av urkopplade kolonsegment. Just kolon blir alltmer värdefull vid förlust av tunntarms- längd. Förutom absorption av vatten och elektrolyter kan en intakt kolon absorbera 800–1000 kcal från korta fettsyror dagligen vid normal diet 43 . Kirurgi har även en roll att fylla när tarmsvikt orsakas av kroniska absces- ser som underhålls av penetrerande sjukdom eller anastomosläckage. Adekvat dränering under längre tid och fasta kan räcka, men i vissa fall krävs kompletterande resektioner. Operationen inleds med säker laparotomi med god access och adek- vat adherenslösning i syfte att mobi- lisera all kvarvarande tunntarm. Ure- tärkatetrar och tillgång per rektum är viktiga hjälpmedel. Resektion av drabbade tarmsegment och anasto- mosering (ända till ända rekommen- deras i syfte att bevara maximal funk- tionell tarmlängd) utförs. Eventuella nät och andra främmande material i området extraheras för att förhindra kroniskt infektionsfokus. Vid anas- tomoser eller suturrader i duodenum eller proximala jejunum kan en kom- bination av gastrostomi och postope- rativ somatostatinanalog övervägas. Bukväggsdefekter är vanligt förekom- mande i denna patientgrupp och vid detta skede aktuella för åtgärd. Bruk av icke-resorberbara syntetiska nät avrådes från på grund av risken för nätinfektion och/eller erosion med re-fistulering. Som alternativ rekom- menderas tekniker med kompo- nentseparation och/eller resorberbara (t ex Vicrylnät, Bio-A-nät) eller biolo- giska material 44 . I många fall är ett flerseansförfa- rande att föredra vid lång operations- tid. Då kan resorberbart nät läggas som inlay och hudförslutning inför en definitiv bukväggsrekonstruktion i ett senare skede. Icke-konventionella behandlingar För patienter där konventionell rekon- struktiv kirurgi aldrig blir aktuell, har livslång HPN tidigare varit det enda alternativet. På senare år har tre nya strategier presenterats som vid utvalda fall kan leda till minskat behov eller utsättning av parenteral nutrition. Mest etablerad är transplanta- tion av tunntarm. Trots nedslående initiala resultat är aktuella långtids- resultat hos selekterade patienter nu gynnsamma, och liknar alltmer de vid långtids HPN. Bäst resultat har uppvisats vid isolerad tunntarmtrans- plantation, med femårs överlevnad på 83 procent 45 . Indikationerna för tunntarmtransplantation i de flesta länder är tarmsviktassocierad lever- svikt eller förlust av kärlaccess på grund av tromboser. En annan strategi är tunntarms- förlängning, till en början utvecklad för att motverka bakteriell överväxt hos barn med korttarmsyndrom. Flertalet tekniker finns beskrivna, bland annat Bianchis LILT-operation ( longitudinal intestinal lengthening and tailoring ) och Kims STEP-proce- dur ( serial transverse enteroplasty ) 46,47 . Den senaste utvecklingen vid behandling av korttarmsyndrom är bruk av tillväxtfaktorer (glukagon- liknande peptid 2, GLP-2). Den första GLP-2-analogen på markna- den, teduglutid, har visat en tillväxt av gastrointestinala villi samt förbättrad absorbtionsförmåga 48 . Denna terapi är dock kostsam och kräver dagliga injektioner, men har även visat sig effektiv vid tarmsvikt associerad med Crohns sjukdom 49 . Långtidsresultat av tarmsvikt vid Crohns sjukdom Många patienter som påbörjar HPN genomgår senare rekonstruktiv kirurgi i syfte att förbättra den absorb­ tionsförmågan. Även en spontan intestinal adaptation över tid före- kommer hos flertalet patienter resul- terande i nutritionell autonomi. I vår studie från Manchester kunde 61 procent av patienterna som operera- des sluta med HPN, men inte mindre än 22 procent av de som inte opere- rades kunde också sluta med HPN över en tioårsperiod, tack vare adap- tation 18 . Totalt kunde 40 procent av patienterna sätta ut HPN under de första tio åren. Majoriteten av patienter med tarmsvikt vid Crohn kvarstår såle- des på livslång PN. Påverkar denna livsförändrande komplikation över- levnad på lång sikt? Komparativa data har ännu ej publicerats. Data från Manchester visar en medianö- verlevnad på 74 år 18 , och en japansk studie rapporterade en mortalitet på tolv procent vid sju års uppföljning 12 . Dessa data indikerar en viss påverkan på livslängd. Sammanfattning Tarmsvikt är en fruktad komplika- tion vid Crohns sjukdom, där data gällande den reella risken och prog- nosen dock är begränsade. De flesta fall orsakas av buksepsis efter kirurgi. De viktigaste strategierna för att und- vika tarmsvikt är därför optimering av medicinsk behandling för att minska antalen tarmresektioner, noggrann preoperativ optimering inför tarm- kirurgi, precis kirurgisk teknik med primäranastomosering endast vid låg risk för komplikationer. Vid kompli- kationer som kan leda eller har lett till tarmsvikt, är en grundläggande del i behandlingen effektiv sepsiskontroll i ett tidigt skede, följt av säker paren- teral eller enteral nutrition och ana- tomisk kartläggning. Hos en del patienter är rekonstruktiv kirurgi i syfte att återge nutritionell autonomi möjlig, medan hos en mindre grupp sker detta genom gradvis gastroin- testinal adaptation. Nyare strategier inkluderar tunntarmtransplantation, tunntarmförlängning och behandling med tillväxtfaktorer.  Översiktsartikel