Svensk Kirurgi nr 5-20

242 SVENSK KIRURGI • VOLYM 78 • NR 5 • 2020 samtidigt som man sätter ut eller sänker all immunosupprimerande behandling. Skov under denna period sker ibland. Ett hjälpmedel som ofta svarar mot bägge dessa två motsatta mål är så kallad exklusiv enteral nutri- tion (EEN). Detta innebär att patien- ten endast intar artificiell polyme- risk diet (näringsdrycker) och vatten under de veckor då kortikosteroider och biologisk behandling utsätts. Hos barn är EEN en vanlig behandling för att inducera och uppehålla remission vid Crohns sjukdom. Mekanismerna tros vara att man undviker specifika antigen som finns i normal kost, vilka aktiverar inflammation i tarmväggen vid sjukdomen. Hos vuxna är EEN inte lika väletablerad som behand- ling av Crohns sjukdom, men under kortare perioder inför kirurgi (4-6 veckor) har EEN tagit plats som en ovärderlig strategi hos utvalda vuxna patienter 31–33 . Målen för optimering är främst att minimera risken för komplikationer, som är förhöjd vid kirurgi för Crohns sjukdom, genom att åtgärda kända riskfaktorer enligt ovan. Sekundära mål är att möjliggöra primäranasto- mos med en acceptabelt låg risk för anastomosläckage, samt att öka chan- sen för laparoskopisk kirurgi. Om en eller flera av ovannämnda specifika riskfaktorer föreligger, eller om patienten är alltför akut sjuk för preoperativ optimering eller inte svarar på detta program, är risken för anastomosläckage avsevärd. Det är i dessa situationer inte acceptabelt att göra en primäranastomos ens om denna är avlastad. I stället får man här undvika risken för anastomoskom- plikationer genom att lägga en dub- belpipig stomi som några månader senare reverseras 34 . Behandling av tarmsvikt vid Crohns sjukdom Även om Crohns sjukdom är asso- cierad med en förhöjd risk för tarm- svikt, är denna komplikation relativt ovanlig, vilket ökar svårighetsgraden och utmaningarna i handläggning. I många länder finns etablerade remiss- centra för tarmsvikt. Även i Sverige lönar det sig att konferera med de centra som handlägger fler patienter med IBD och tarmsvikt. Tarmsvikt typ II Det vanligaste exemplet av typ II tarm- svikt är anastomosinsufficiens med efterföljande buksepsis, som ofta kräver en eller flera laparotomier med fistule- ring eller proximal avlastning. Dessa patienter uppvisar en mångfald av fysiologiska utmaningar såsom organs- vikt, elektrolytrubbningar, djupa frät- sår i huden, öppen buk (laparostomi), enterokutan och/eller så kallad entero- atmosfärisk (defekt i blottad tarm) fis- tulering, progressiv malnutrition och ibland också aktiv Crohns sjukdom. För att möta dessa utmaningar krävs en strukturerad plan. Irving National Intestinal Fai- lure Unit i Manchester lanserade år 1985 akronymen ”SNAP” ( Sepsis, Nutrition, Anatomy, Procedure ) för att beskriva prioriteringsordning vid handläggning av tarmsvikt typ II 35,36 . Första prioritet är infektions- kontroll, då obehandlad eller under- behandlad sepsis är den vanligaste dödsorsaken vid tarmsvikt typ II samt eftersom infektionen motver- kar anabolism och återhämtning 37-39 . Här utgör interventionell radiologi en central del i behandlingen. Tidig relaparotomi ska helst undvikas, men behövs ibland för infektionskontroll. Om man inte tidigare handlagt tarm- svikt kan man frestas att tidigt satsa på definitiv kirurgi med syfte att åter- skapa tarmkontinuitet. Gynnsamma resultat är dock helt beroende av åter- ställd fysiologi och frisk vävnad, vilka krävs för att nya anastomoser och suturrader ska kunna läka. Patienten måste också vara psykologiskt redo för ett nytt stort ingrepp. Återstäl- lande kirurgi inom två månader har varit associerad med 25 procent miss- lyckande 40 och i praktiken utförs defi- nitiv kirurgi vid de flesta tarmsvikt- centra tidigast sex–tolv månader efter senaste bukoperation. Under denna tid tillgodoses näringsbehovet med hjälp av total eller partiell parenteral nutrition. Numera sker denna främst i hemmet efter stabilisering och utbildning av patienten och anhöriga 10,41 . Anatomin kartlägges under denna period med standardradiologi och vid behov fistulogram och andra spe- cialiserade undersökningar. Distala tarmen inklusive kolon och rektum ska undersökas radiologiskt för att utesluta atrofi eller strikturering. Tarmsvikt typ III En viktig del i ett lyckat omhänder- tagande av patienter med IF är säker långvarig parenteral nutrition (PN), både inom sluten- och öppenvård. I den största studien gällande lång- varig PN, insamlad över 30 år vid Irving National Intestinal Failure Unit i Manchester, visade vi att HPN kan tillhandahållas med relativ låg morbiditet och mortalitet 10 . Över- levnaden efter tio år var 59 procent, där personer med Crohns sjukdom stod ut som bäst i gruppen. Endast 15 procent av dödsfallen var direkt relaterade till HPN, oftast genom Översiktsartikel Handläggning av tarmsvikt typ II baseras på SNAP-trappan.