Svensk Kirurgi nr 5-20

241 SVENSK KIRURGI • VOLYM 78 • NR 5 • 2020 av 20 år efter initial diagnos. Tarm- svikt definierades i dessa studier som behandling med parenteral nutrition under minst tolv månader. Studier från andra delar av världen behövs, men dessa siffror tyder på att risken för att personer med Crohns sjukdom kommer att få denna svåra komplika- tion är betydande. Varför får personer med Crohns sjukdom tarmsvikt? Ett antal studier har korrelerat vissa karaktäristikor såsom fenotyp och demografiska variabler med risken att utveckla tarmsvikt. Tidig sjuk- domsdebut, penetrerande fenotyp och kolektomi har kopplats till ökad risk 14–16 . Denna typ av studier iden- tifierar dock inte mekanismerna som lett till tarmsvikt, en förståelse som är nödvändig för att utveckla strategier för att minska denna risk. Eftersom man antagit att upprepade tunn- tarmsresektioner är den viktigaste orsaken, har sådana strategier hittills fokuserat på tarmbesparande tekniker såsom strikturplastik och ballongdila- tation 7,17 . Vi publicerade nyligen en studie från Irving National Intestinal Fai- lure Unit som är den första analysen av patofysiologin bakom tarmsvikt vid Crohns sjukdom 18 . Vi följde 121 personer med Crohns sjukdom som behandlats med parenteral nutrition med tolv månaders duration eller mer. Upprepade tunntarmsresektioner var den direkta orsaken till tarmsvikt i endast 31 procent av fallen. I majo- riteten av fallen, 51 procent, uppstod tarmsvikt som en direkt konsekvens av en intraabdominell septisk kom- plikation till tarmkirurgi. Hos sex procent uppstod tarmsvikt på grund av en proximal avlastande tunntarms- stomi. Således utvecklades tarmsvikt hos 88 procent av patienterna efter en operation, hos många efter endast en eller två operationer. Hos en fjärde- del av dessa patienter var detta deras första eller andra operation. Tarmsvikt vid Crohns sjukdom kan också orsakas direkt av svår inflammation och malabsorption eller matintolerans. Tolv procent av patienterna hade sådana icke-kirur- giska orsaker till sin tarmsvikt 18 . Strategier för att minska risken för tarmsvikt vid Crohns sjukdom Dessa fynd belyser vikten av att hålla sjukdomen i djup remission. Om antalet tarmresektioner över tid kan reduceras med hjälp av optimering av medicinsk terapi, och icke-kirurgiska åtgärder vid komplikationer, kan man sannolikt reducera risken för tarmsvikt som komplikation. Sådana icke-kirurgiska åtgärder inkluderar endoskopisk ballongdilatation vid strikturerande sjukdom 17 , samt i utvalda fall av penetrerande sjukdom perkutan dränering, antibiotika och biologisk behandling som alternativ till resektion 19,20 . Då tarmresektion behövs måste alla försiktighetsåtgärder vidtas för att undvika buksepsis som komplikation. Strategier här innefattar en noggrann och systematisk preoperativ optime- ring av patienten, frikostig använd- ning av dubbelpipig stomi ( split stoma eller double-barrelled stoma ) istället för primäranastomos, samt noggrann och precis kirurgisk teknik. Preoperativ optimering Stora observationsstudier har påvi- sat en incidens av buksepsis som komplikation vid kirurgi av Crohns sjukdom mellan 9–19 procent, vilket visar vikten av ovannämnda strate- gier 21-23 . Det finns en rad väl doku- menterade riskfaktorer för postope- rativ buksepsis. Vid Crohns sjukdom är de bäst dokumenterade kortiko- steroider, bukabscess vid tidpunk- ten för operationen och obehandlad viktförlust 24,25 . De största studierna visar också att pågående anti-TNF- behandling är associerad med en ökad risk för postoperativ buksepsis, som kvarstår då man korrigerat för andra faktorer såsom graden av sjuk- domsaktivitet 26,27 . Alla dessa riskfaktorer, samt vissa allmänna riskfaktorer vid kirurgi såsom rökning och anemi, kan mins- kas och ofta helt elimineras med specifika åtgärder. Dessa inklude- rar minskning eller utsättning av immunosupprimerande medicine- ring, perkutant dränage av abscesser, antibiotikabehandling av flegmonen samt oralt, enteralt eller parenteralt nutritionsstöd. Sådan preoperativ optimering tar i regel fyra–åtta veckor 28-30 . Preoperativ optimering är komplex, eftersom det handlar om att få den inflammato- riska och katabola bördan att minska, Översiktsartikel FAKTARUTA Tarmsvikt enligt ESPEN Irving National Intestinal Failure Unit i Manchester, Storbritannien, införde 2002 en klassifikation av tarmsvikt, som numera också används av ESPEN 2,3 . Typ I tarmsvikt är kortvariga tillstånd (<28 dygn) som i regel går över spontant. Post- operativ tarmparalys behandlad med intravenös vätska eller nutrition är det vanligaste exemplet. Typ II tarmsvikt är mer dramatisk och kännetecknas av fysiologisk instabilitet orsakad av sepsis och/eller svåra vätskebalansstörningar samt ett behov av parenteralt stöd i mer än 28 dygn. Vanliga exempel är anastomosläckage och buksepsis av andra orsaker. Typ III tarmsvikt innebär ett långvarigt behov av parenteralt stöd hos en i övrigt stabil patient, som i regel vistas hemma med parenteral nutrition i hemmet ( home paren- teral nutrition, HPN ). Vissa av dessa patienter återfår sin nutritionella autonomi efter månader eller år, ibland genom spontan adaptation, men oftare genom konventionell kirurgi såsom resektion av enterokutan fistel. Under det senaste årtiondet har avance- rad kirurgi såsom tunntarmförlängning eller -transplantation visat sig vara värdefulla alternativ för vissa patienter, liksom behandling med tillväxtfaktorer såsom glukagon- liknande peptid 2 (GLP-2). "...the reduction of gut function below the minimum necessary for the absorption of macronutrients and/or water and electrolytes, such that intra- venous supplementation is required to maintain health and/or growth." Definition enligt ESPEN.