Svensk Kirurgi nr 2-21

94 SVENSK KIRURGI • VOLYM 79 • NR 2 • 2021 Reflektion PER-OLOF NYSTRÖM Linköping p-o.nystrom@telia.com Tankar om kunskap och erfarenhet Per-Olof Nyström, pensionerad kirurg, tidigare verksam i Linköping och Stockholm, delar med sig om tankar kring hur vi som kirurger skaffar oss erfarenhet samt vilka hinder som kan stå i vägen. Lika följer lika Kirurgin, liksom medicinen i stort, är en erfarenhetskunskap. Den bygger på principen att lika patienter beter sig lika i sina förlopp mycket oftare än inte. Om det inte var på det viset skulle det bli omöjligt att säga något bestämt om en patients förlopp eller effekten av behandlingen. Vi skulle inte operera för vi skulle inte veta om det som görs under operationen leder till något gott för patienten. Principen om att lika följer lika är värd en hel del eftertanke för vad den betyder för utbildningen av kirurger. Hur ordnar vi utbildningen så att varje kirurg får möjligheten att stu- dera många patienter i sådan detalj att likheter och olikheter mellan dem kan ses. Precis lika är inga två patienter men att de är ganska lika så att det kan förväntas att förloppen liknar varan- dra är gott nog. I dagligt tal kallar vi sådan kunskap för erfarenhet. Vi för- knippar erfarenhet med ålder för det tar tid att studera tillräckligt många lika patienter av olika slag för att göra sanna förutsägelser om behandlingen och förloppet för en ny patient. Läke- konsten är ett arbete i sannolikheter. För att det inte ska bli rena gissningar om en ny patient måste kirurgen ha erfarenhet från tidigare patienter. Erfarenhet med litteraturen Det går förstås att läsa för att för- korta vägen till praktisk erfarenhet. I dagsljuset ska ni studera patienterna och på kvällen läsa om sjukdomen, manade William Osler sina under- läkare. Textböcker och vetenskapliga rapporter om patientbehandling är förstås oundgängliga för att bygga sin erfarenhet. Det finns gott om kun- skap om hur vi kan se att en patient är tillräckligt lik andra för att följa tidigare patienters förlopp och resul- tat av behandlingen. En del metoder är ganska grova, som ASA-klassi- ficeringen i anestesi, medan andra är mycket precisa, som APACHE i intensivvård. Däremellan finns hundra metoder som jämför nya patienter mot lika tidigare patienter med känt förlopp. För att ge ett exempel på vilket vis lika är lika kan trauma score hjälpa. Trauma score behövs för triage i olyckor och för att jämföra behand- lingsresultat mellan olika sjukhus. Det började som en metod att gra- dera frakturer och organskador på ett vis som summerades till en poäng för hur skadad patienten var. Efterhand noterades att de fysiologiska följderna av skadorna hade högre precision för likhet och förlopp. Trauma score blev tre fysiologiska delar: medvetande, andning och cirkulation. I ytterli- gare steg tillfördes mått på fysiologisk reserv enklast mätt som patientens ålder. En enkel sammanfattning är att patientens sjukdomsfysiologi är hur illa det är medan patientens ålder och tidigare organskador är hur väl patienten kan tåla det som är. Ska- dans anatomi blir dess diagnos som förstås också har betydelse. Budskapet är enkelt om att fysio- login trumfar anatomin. Men på de multidisciplinära konferenserna är det patologisk anatomi och likhet med andra patienter enligt TNM som gäller. Fysiologin är där nästan frånvarande i diskussionen vilket är synd för inflammation med anemi och lågt albumin av cancern har en prognostisk betydelse enligt Glasgow prognostic score . Det räcker inte med den anato­ miska likheten (diagnosen) utan likheten bestäms också av den pato-