Svensk Kirurgi nr 3-21

135 SVENSK KIRURGI • VOLYM 79 • NR 3 • 2021 fikant överlevnadsskillnad mellan grupperna, men tillägg av HIPEC gav fler sena komplikationer. Resul- taten har redovisats redan somma- ren 2018 men publikationen har kommit först nu. Svenskt perspektiv på studien SPCG vill här ge vår syn på studien och dess potentiella påverkan på behandling av peritoneal metastase- ring vid kolorektal cancer i Sverige. Några punkter som vi vill lyfta fram: 1. I PRODIGE 7-studien fick 83 procent av patienterna systemisk kemoterapi innan kirurgin, något som är synnerligen ovanligt i Sverige eftersom bra data till stöd för sådan behandling saknas. Studiens genera- liserbarhet till svenska förhållanden påverkas naturligtvis av detta. Vissa studiedata talar för att preoperativ behandling med oxaliplatin kan med- föra resistensutveckling hos tumörcel- ler. Ytterligare ett problem är att den neoadjuvanta behandlingen som ges i Frankrike används som selektionsin- strument och att patienter med sjuk- domsprogress under den ”preopera- tiva” behandlingen aldrig kommer till operation. Dessa bortselekterade patienter rapporteras inte i PRO- DIGE 7 men påverkar naturligtvis patienturvalet, vilket medför en risk för urvalsskevhet. 2. Sexton patienter (12%) i enbart- CRS-gruppen genomgick senare, och inom ramen för studien ( cross- over ), ytterligare en operation med såväl upprepad cytoreduktiv kirurgi som HIPEC på grund av isolerat peritonealt recidiv. Patienterna i HIPEC-gruppen däremot erbjöds inte en ny HIPEC-operation vid recidiv. Detta torde naturligtvis innebära en fördel för enbart-CRS- gruppen. I ett försök att justera för detta har man exkluderat dessa 16 patienter i en per protocol-analys, men eftersom dessa patienter som exkluderats skulle belasta utfallet i enbart-CRS-gruppen kvarstår pro- blem i analysen. 3. Återfallsfri överlevnad ( recur- rence-free survival - RFS ), ett av stu- diens sekundära utfallsmått, påverkas inte av cross-over-designen och visar intressant nog att tolvmånaders RFS skiljer sig med 13 procentenheter (46% kontra 59%) till fördel för HIPEC-gruppen. En post hoc -analys med Fisher exakt test ger ett p-värde på 0,066 indikerande en trend till skillnad i tidigt återfall, vilken dock upphör efter 18 månaders uppfölj- ning. Även om HIPEC-tillägget inte skulle leda till ökad frekvens bot kan det naturligtvis finnas ett värde i förlängd återfallsfri tid. Studiens dimensionering medger dock ej möjlighet att påvisa sådana mindre effekter. 4. När PRODIGE 7 planerades sak- nades till stor del data på enbart CRS utan HIPEC varför man fick göra ett antagande kring överlevnadsskillnad för att kunna beräkna hur många som behövde inkluderas i studien ( sample size ) för att med viss statistisk säker- het kunna påvisa skillnader mellan grupperna. Det antagande som gjor- des landade på 18 månaders skillnad i överlevnadstid och denna relativt stora skillnad kanske valdes för att studien skulle kunna genomföras under en rimlig tidsrymd (eftersom större skillnad kräver mindre sample size ). Dock kan hävdas att 18 måna- ders ökad överlevnad är inte den minsta relevanta kliniska effekten varför frågan kvarstår: Finns det en klinisk relevant, om än mindre än 18 månader, effekt? 5. I en subgruppsanalys av PRO- DIGE 7 noterades en överlevnads- vinst för patienterna med medelstor tumörbörda (PCI-score 11–15). Teoretiskt är också det den grupp där man kan förvänta sig att HIPEC gör störst skillnad. Även om detta kan tas som indikation på att HIPEC har effekt måste man komma ihåg att subgruppen är liten och säkra slutsat- ser kan ej dras. Trots ovanstående kritik mot PRODIGE 7-studien kan vi konsta- tera att den är en väl genomförd och välmonitorerad multicenterstudie som ska beaktas vid framtida bedöm- ning av HIPEC. Studien kunde inte påvisa någon skillnad mellan armarna avseende primär utfallsvariabel vilket kan bero på att HIPEC med oxalip- latin saknar kliniskt relevant effekt men även att studien inte är dimensi- onerad för att kunna påvisa en effekt mindre än 18 månaders ökad totalö- verlevnad. SPCG bedömer att det vore över- ilat att överge HIPEC-konceptet vid kolorektal cancer på basen av en enda studie även om vinsten med HIPEC- tillägget i nuvarande form tycks vara begränsad. Efter samtal med övriga nordiska HIPEC-centra kan konsta- teras att det finns en samsyn kring Peritoneala metastaser. Foto Wilhelm Graf Forskning