Svensk Kirurgi nr 3-21

140 SVENSK KIRURGI • VOLYM 79 • NR 3 • 2021 Avhandlingsreferat kationer, vårdtid, reoperationer eller återinläggningar (figur 2) 6 . Kunskapsläget för prehabilitering Det finns nu ett fåtal studier som undersökt effekten av preoperativa interventioner med fysisk aktivitet på kliniskt relevanta utfallsmått efter operation av tjock- och ändtarms- cancer. En spansk studie undersökte effekten av fysioterapeutledd hög- intensiv träning två gånger i veckan under i snitt sex veckor före större bukkirurgi 7 . Denna intensiva inter- vention i en blandad bukkirurgisk population ledde till en halvering av antalet postoperativa komplika- tioner och ligger till stor del bakom att exempelvis ERAS i sina senaste rekommendationer för tjock- och ändtarmscancer har en svag rekom- mendation om preoperativ fysisk aktivitet baserat på låg evidens 8 . Sedan dess har det dock kommit två välgjorda randomiserade kontrolle- rade studier i renodlade populatio- ner med tjock- och ändtarmscancer där såväl hembaserad träning 6 som fysioterapeutledd 9 medelintensiv trä- ning inte hade någon effekt på fler- talet kliniskt relevanta utfallsmått. En möjlig tolkning är att det krävs längre interventioner med högintensiv trä- ning för att nå de önskade effekterna på postoperativ återhämtning. Övriga interventioner I ett bredare perspektiv gäller detta även övriga levnadsvaneinterven- tioner inför kirurgi, och en central fråga är hur pass långa och intensiva interventioner det krävs för att häva effekten av en i många fall livslång ohälsosam levnadsvana. I en Coch­ raneanalys om rökstoppsinterventio- ner inför elektiv kirurgi fann man nio randomiserade kontrollerade studier som analyserade effekten av preope- rativa rökstoppsinterventioner 10 . De fann en effekt på postoperativa kom- plikationer i de två studier (totalt 237 patienter som skulle genomgå fram- för allt proteskirurgi) som innehöll intensiva interventioner med vecko- visa kvalificerade rådgivande samtal samt nikotinsubsitut under fyra–åtta veckor före kirurgi. I den enda studie på patienter med tjock- och änd- tarmscancer som man identifierade hade en liknande intervention under två–tre veckor före operation och man såg ingen effekt på postoperativa komplikationer 11 . I en Cochraneana- lys på preoperativa interventioner mot alkoholbruk inför elektiv kirurgi identifierade man två randomiserade kontrollerade studier 12 . I en av dessa erhöll 42 patienter med hög alkohol­ konsumtion antabus under fyra veckor inför operation av tjock- och ändtarmscancer, med en halvering av risken för postoperativa komplikatio- ner. Vägen framåt Av detta kan man sluta sig till att det finns en stor potential i att arbeta med preoperativa levnadsvaneinterventio- ner, framför allt inför högriskkirurgi såsom operation av tjock- och änd- tarmscancer. Man kan även dra slut- satsen att lågintensiva interventioner, såsom enkla råd, och interventioner under kort tid aldrig har visats vara effektiva. I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer for prevention och behand- ling vid ohalsosamma levnadsvanor tar man fasta på detta. I nuläget stipulerar gällande standardiserade vårdförlopp max två veckor från behandlingsbeslut till operation, en tid som sannolikt är för kort för att man ska få någon meningsfull effekt av någon levnads- vaneintervention. Möjligen borde dessa ledtider inkludera flexibilitet för preoperativ optimering av riskin- divider med exempelvis ohälsosamma FAKTARUTA • Regelbunden fysisk aktivitet vid diagnos var kopplat till bättre återhämt- ning i form av lägre risk för långvarig sjukskrivning, långvarig sjukhusvård och högre chans att känna sig psykiskt återhämtad efter elektiv kolecyst­ ektomi. • Regelbunden fysisk aktivitet vid diagnos var kopplat till bättre fysisk åter- hämtning samt lägre risk för postoperativa komplikationer efter operation av tjock- och ändtarmscancer. • En kortvarig medelintensiv intervention som utfördes två veckor och fyra veckor efter operation av tjock- och ändtarmscancer hade ingen effekt på fysisk återhämtning eller postoperativa komplikationer. • Det finns studier med starka resultat efter högintensiva interventioner, under längre tid än gällande standardiserat vårdförlopp tillåter, för såväl preoperativ fysisk aktivitet, rökstopp samt alkoholstopp. Om denna effekt skall kunna komma patienterna tillgodo är vägen framåt att inom ramen för forskning identifiera vilken duration och intensitet som behövs för att få effekt av interventioner snarare än att brett rekommendera svagare inter- ventioner. levnadsvanor. För att detta ska vara möjligt behöver man dock först undersöka huruvida det kan anses vara onkologiskt säkert att skjuta på behandlingen några veckor. Detta avser vi göra inom ramen för en stor registerbaserad observationsstudie.  Referenser 1. Onerup A, Angeras U, Bock D, et al. The preoperative level of physical activity is associated to the postoperative reco- very after elective cholecystectomy - A cohort study. International journal of surgery 2015;19:35-41. doi: 10.1016/j. ijsu.2015.05.023. 2. Onerup A, Bock D, Borjesson M, et al. Is preoperative physical activity related to post-surgery recovery?-a cohort study of colorectal cancer patients. Int J Colorectal Dis 2016;31(6):1131-40. doi: 10.1007/ s00384-016-2551-4. 3. Onerup A, Angenete E, Bonfre P, et al. Self-assessed preoperative level of habi- tual physical activity predicted posto- perative complications after colorectal cancer surgery: A prospective observa- tional cohort study. Eur J Surg Oncol 2019;45(11):2045-51. doi: 10.1016/j. ejso.2019.06.019 [published Online First: 2019/06/21]. 4. Onerup A, Arvidsson D, Blomqvist A, et al. Physical activity on prescription in accordance with the Swedish model increases physical activity: a systematic review. Br J Sports Med 2019;53(6):383- 88. doi: 10.1136/bjsports-2018-099598 [published Online First: 2018/11/11]. 5. Hulzebos EH, Smit Y, Helders PP, et al. Preoperative physical therapy for elective cardiac surgery patients. Cochrane Data- base Syst Rev 2012;11:CD010118. doi: 10.1002/14651858.CD010118.pub2. 6. Onerup A, Andersson J, Angenete E, et al. Effect of short-term homebased pre- and postoperative exercise on recovery after colorectal cancer surgery