Svensk Kirurgi nr 3-21

162 SVENSK KIRURGI • VOLYM 79 • NR 3 • 2021 behandling med radiokemobehand- ling. Det är därför av betydelse att hitta just vilka som skulle kunna dra nytta av organbesparande behand- ling. Av den anledningen kommer de sjukhus i Sverige som önskar att få möjlighet att ansluta till internatio- nella STAR-TREC studiens 3 fas III prövning under hösten/vinter 2021. Där kommer patienterna att få välja mellan direktkirurgi eller organbeva- rande behandling. I den senare grup- pen randomiseras i ett andra steg till kort eller lång radiokemoterapi med en första utvärdering efter 11–13 veckor. Avseende avancerad rektalcan- cer finns i Sverige sedan 2016 en multicenter-prospektiv kohortstudie (WoW studien). Där studeras patien- ter med avancerad rektalcancer som fått preoperativ neoadjuvant behand- ling enligt nationella och utvärderas avseende tumörsvar innan kirurgi. Utvärderingen sker vid åtta centra i Sverige och bedömer klinisk kom- plett respons (cCR) och följs enligt ett tätt uppföljningsprogram enligt studieprotokollet. Utmaningar med WoW Att det finns flera utmaningar med Watch and Wait belystes på före- läsningen av Eva Agnenete. För det första är diagnostiken gällande klinisk komplett respons inte lätt. Bedömningen av klinisk komplett respons (cCR) gör man med hjälp av endoskopi, MRT och palpation och för att uppfylla kriterierna för klinisk komplett respons (cCR) ska man vid undersökning och uppföljning av patienten inte vare sig kunna se eller palpera någon kvarvarande tumör. Vid endoskopin ska man bara se ett vitt ärr, kanske lite telangiektasier och helst tecken till viss fibrosbild- ning eller ödem där rektalcancern suttit. På MRT ska man se en TRG1 (tumor regression grade 1). Man underströk att biopsier inte ska tas för bedömning av cCR, då en nega- tiv biopsi alltid kan ha tagits på fel ställe och dessutom bli ett pedago- giskt bekymmer när man ska disku- tera den fortsatta behandlingen med patienten. Det som finns beskrivet i litteraturen är ett mycket selekterat material och redovisas oftast utan patienter med regrowth eller lokal recidiv, vilket visar på utmaningen som finns att utvärdera onkologiskt utfall. Man kan dock se en overall survival på 90 procent, regrowth /lokal recidiv 20–25 procent och metastaser är 10 procent. Det verkar dessutom som att om man klarar sig ett antal år utan recidiv så blir lokal recidivfrek- vensen succesivt mindre och mindre för den enskilda gruppen, något som kallas Conditional local regrowth free survival och samma sak gäller metas- tasutvecklingen 4 . Vid lokalt återfall är endoskopi oftast bästa verktyget för att upp- täcka regrowth och enligt protokol- let för watch and wait ska man då gå vidare till TME-kirurgi. Det är därför viktigt att informera patien- ter som genomgår organbesparande behandling att man faktiskt bara avvaktar och inte avstår från kirurgi. Det är också viktigt att nämna att några enstaka patienter med miss- tänkt regrowth där man går vidare med kirurgi sedan kan visa sig inte ha något lokalt återfall. Detta anses dock nödvändigt och acceptabelt eftersom man vid osäkra fall inte vill missa några lokala recidiv. Sista utmaningen som finns är att kunna värdera och mäta funktion och livskvalitet efter organbevarande behandling. Det finns sparsamt med studier som tittar på detta och det som finns publicerat är i jämförelse med stor kirurgi. Det man kan säga utifrån tillgängligt material är att tarmfunktionen efter organbeva- rande behandling verkar vara bättre än efter kirurgi, men mer än så vet vi inte. Individualiserad behandling Det ställdes många intressanta frågor i slutet av sessionen och det som främst lyftes fram var att det är fortfarande är för tidigt att säga vilka patienter som kommer att gynnas mest av dessa behandlingar i framtiden. Alla var dock överens om att dessa behand- lingar kommer att möjliggöra en mer individualiserad behandling för våra rektalcancerpatienter framöver även om den vetenskapliga evidensen fort- farande är för låg för att ge allmänna rekommendationer för organbespa- rande behandling. Joakim Folkesson poängterade betydelsen av att man som kirurg inte ska vara rädd att låta sina patien- ter göra egna välinformerade val genom att erbjuda rätt information om de olika behandlingar som finns. Det verkar självklart att det framö- ver kommer att ställas högre krav på kolorektalcancerkirurger att föra tydligare samtal med patienterna om alternativa terapier för att individua­ lisera behandlingen så mycket som möjligt.  Referenser 1. Sun Myint A, Stewart A, Mills J, Sripa- dam R, Whitmarsh K, Roy R, et al. Treat- ment: the role of contact X-ray brachyth- erapy (Papillon) in the management of early rectal cancer. Colorectal Dis. 2019 Mar;21:45–52. 2. Gérard JP, Dejean C, Montagne L, Bene- zery K, Doyen J, Hannoun Levi JM. A brief history of contact X-ray brachythe- rapy 50 kVp. Cancer/Radiothérapie. 2020 Jun;24(3):222–5. 3. Rombouts AJM, Al-Najami I, Abbott NL, Appelt A, Baatrup G, Bach S, et al. Can we S ave the rectum by watchful waiting or T rans A nal microsurgery following (chemo) R adiotherapy versus T otal mesorectal excision for early RE ctal C ancer (STAR-TREC study)?: protocol for a multicentre, randomi- sed feasibility study. BMJ Open. 2017 Dec;7(12):e019474. 4. Fernandez LM, São Julião GP, Figueiredo NL, Beets GL, van der Valk MJM, Baha- doer RR, et al. Conditional recurrence- free survival of clinical complete respon- ders managed by watch and wait after neoadjuvant chemoradiotherapy for rectal cancer in the International Watch & Wait Database: a retrospective, international, multicentre registry study. Lancet Oncol. 2021 Jan;22(1):43–50. Mötesreferat