Svensk Kirurgi nr 5-21

253 SVENSK KIRURGI • VOLYM 79 • NR 5 • 2021 Referat Kirurgveckan terna följdes i 30 dagar efter primär­ operationen, eller i totalt 30 dagar om ingen operation genomfördes. Det primära utfallet var total och diagnosspecifik mortalitet, stratifierat för landets inkomstnivå (låg-, medel- eller höginkomstland). Mortalitet klassificerades som dödsfall som inträffade på sjukhuset inom 30 dagar efter primäroperationen, eller inom 30 dagar efter att patienten kom till sjukhuset i de fall ingen operation utfördes. Dödsorsaken fastställdes av den behandlande läkaren. Sekundära utfall inkluderade förekomst av post- operativa komplikationer (sårinfek- tioner eller sårrupturer), oplanerade reoperationer inom 30 dagar, samt total vårdtid. Skillnader i typ av missbildning Totalt deltog 264 sjukhus i 74 länder, varav nio sjukhus i låginkomstländer, 166 sjukhus i medelinkomstländer, och 89 sjukhus i höginkomstländer. I Sverige deltog de tre barnkirur- giska klinikerna i Lund, Göteborg och Stockholm. Under studietiden inkluderades totalt 3849 patienter, varav 90 procent sökte vård inom de 28 första levnadsdagarna. Gestations- ålder och vikt vid ankomst skilde sig inte mellan de olika inkomstgrup- perna. Däremot sågs en skillnad i vilka tillstånd patienterna diagnos- tiserades med: i låg- och medelin- komstländer sågs fler barn med ano- rektala missbildningar, medan antalet barn med diafragmabråck var betyd- ligt färre i låginkomstländer. Ej högspecialiserad vård i låginkomstländer Endast två av patienterna i lågin- komstländer förlöstes på ett specialise- rat barnkirurgiskt sjukhus och i endast ett fåtal av fallen (10%) hade diagno- sen ställts eller misstänkts prenatalt. Vidare uppvisade en större andel av barnen i låg- och medelinkomstlän- der tecken på sepsis, hypovolemi, eller hypotermi redan vid ankomst till sjuk- huset, och endast några få fick adekvat initial behandling (intravenös antibio- tikabehandling och vätsketerapi). Tjugoåtta procent av barnen i låginkomstländer behandlades kon- servativt eller fick palliativ vård, i jämförelse med elva procent respek- tive sju procent i medel- och högin- komstländer. I de fall ett eller flera kirurgiska ingrepp genomfördes i ett låginkomstland sköttes anestesin oftare av en sjuksköterska och i 14 procent av fallen genomfördes ope- rationen av en allmänkirurg eller en kirurg under utbildning. Vidare fick färre barn i låginkomstländer under- stödjande behandling med respirator- vård och parenteral nutrition. Stor skillnad i mortalitet Den totala mortaliteten var 40 pro- cent i låginkomstländer, jämfört med 20 procent och 5,6 procent i medel- respektive höginkomstländer. Skillna- den i mortalitet var som störst för barn med gastroschisis, i höginkomstländer avled endast 1,4 procent av barnen, medan mortaliteten var nästan 32 procent i medelinkomstländer, och hela 90 procent i låginkomstländer. I alla inkomstgrupper inträffade i stort sett samtliga dödsfall (98%) hos barn under 28 dagars ålder. Den starkaste prediktorn för död inom 30 dagar var landets inkomst- nivå. Efter en multivariabel regres- sionsjustering var den relativa ris- kökningen 2,78 gånger för barn i låginkomstländer och 2,11 för barn i medelinkomstländer, jämfört med barn i höginkomstländer. Övriga fak- torer som var kopplade till död inklu- derade bland annat sepsis, hypo- volemi eller hypotermi vid ankomst till sjukhuset, hög ASA-klass, från- varo av anestesiolog i samband med primäroperationen samt avsaknad av respiratorbehandling, parenteral nutrition och blodtransfusioner. Diskussion Risken att avlida om du föds med en gastrointestinal missbildning är nästan två på fem i låginkomstländer, i jämförelse med en på fem i medelin- komstländer och en på tjugo i högin- komstländer. Sannolikt är dessa siff- ror en kraftig underskattning av den totala mortaliteten i fattigare länder, eftersom studien inte inkluderade barn som saknade de geografiska eller finansiella möjligheterna att nå hjälp vid ett sjukhus. För att förbättra överlevnaden hos barn med gastrointestinala missbild- ningar krävs insatser på flera nivåer, från förbättrad infrastruktur och sjuk- vårdsförsäkring till ett förändrat mind- set; att behandling och överlevnad är möjlig för barn med missbildningar även i fattiga länder. För att minska kirurgisk spädbarnsdödlighet krävs dock stora insatser, inte minst inom den prenatala och perinatala vården, så att personal på distriktssjukhus utbildas att identifiera och handlägga dessa patienter initialt. Vidare behövs säkrare och mer utvecklade remiss­ vägar och förbättrad perioperativ vård, med ökad tillgång till säker anestesi, andningsvård samt parenteral nutri- tion och blodtransfusioner.  Referens Wright N J et al. The Lancet 2021; 398: 325–39. Mortality from Gastro­ intestinal Congenital Anomalies at 264 Hospitals in 74 Low-, Middle- and High-Income Countries: A Mul- ticentre, International, Prospective Cohort Study. Stor skillnad i dödlighet vid spädbarnskirurgi mellan hög- och låginkomstländer.