Svensk Kirurgi nr 5-21

276 SVENSK KIRURGI • VOLYM 79 • NR 5 • 2021 Kirurgi som industriproduktion För litet mer än hundra år sedan arbetade den amerikanske läkaren och kirurgen Ernest Codman (1869- 1940) för sin idé om att alla sjukhus och alla kirurger öppet skulle visa sina resultat av kirurgiska behandlingar. Han tänkte att då kan inget sjukhus och ingen kirurg förespegla patienten ett bättre resultat av behandlingen än vad sjukhuset tidigare visat. Han tänkte också att sjukhusen skulle bli mer måna om sin utbildning, utrust- ning och organisation för att nå behandlingsresultat som kunde mäta sig med andras. Sjukhusens produk- tion skulle bli standardiserad och börja likna industrins produktion. Vad är behandlingsresultat? Behandlingsresultatet är förstås ande- len botade av alla kirurgiska diagno- ser som behandlats, men ibland är boten svår att visa och mäts i stället som överlevnad eller måluppfyllelse. Resultatet måste vara utan urval – för med selektion kan allt visas. Resul- tatet är summan av varje enskild patients resultat. Det blir då nödvän- digt att ange resultatet i olika kate- gorier; till exempel andelen botade utan någon komplikation och ande- len botade med komplikation. Just distinktionen med respektive utan komplikation har förblivit central in i våra dagar och är ständigt föremål för beskrivningar och omtolkningar. Faktor X När det enskilda behandlingsresul- tat misslyckades hade Codman ett schema som kunde förklara varför förloppet blev illa. Det kunde vara fel diagnos, otillräcklig utrustning för behandlingen eller okunnig kirurg med brister i teknisk förmåga eller omdöme. Patientens sociala situation och oförmåga till samarbete kunde också förklara, liksom om patienten visade sig ha en sjukdom som inte kunde behandlas. En förklaring till dåligt resultat, skriver han, är "the calamities of surgery or the accidents or complications over which we have no known control" . Det fanns alltså en X-faktor på Codmans tid och nog är den med än idag. Den svarta lådan ”Svart låda” kan vara ett begrepp för en process som vi inte förstår så bra som vi önskar. Vi stoppar i lådan olika kända saker där det sedan händer något och ur lådan kommer ett resultat som kan vara rätt eller fel utan att vi kan styra det. Vi vet i de flesta fall mycket om patienten och själva sjukdomen, vi förstår också hur operationen ska utföras, men patienten kan ses som en svart låda där resultatet är osäkert. Vi vet helt enkelt inte om någon komplikation kommer att uppstå, om vi kan bota eller om patienten kommer att lida av fortsatt sjukdom. Resultatet är ett graderat utfall där mer kunskap om sakförhållan- den och bättre förståelse för biolo- giska händelsekedjor ändrar utfallet i önskad riktning. Komplikationer är inte slumphändelser utan orsaken kan förstås, i princip, med allt mindre osäkerhet. Forskning och applicerad kunskap För den vidare diskussionen ska vi fundera över två olika sätt att arbeta med den svarta lådan. Vi kan lära oss alltmer om vad det är för omständig- heter hos patienten som är förbundet med ett gott eller olyckligt utfall. Låt oss kalla det för en ”framvänd svart låda”. Det är det vanliga viset som kirurgin, liksom medicinen i stort, utvecklas. Forskning lär oss alltmer om hur patienten, sjukdomen och behandlingen fungerar och vi använ- der den kunskapen för att nå bättre resultat för allt fler patienter. Vi kan också tänka omvänt, det vill säga att vi vänder på proces- sen och får en ”bakvänd svart låda” genom att fokusera på ett gott resul- tat och beställa mer av det. Tanken är att om vi fokuserar på det goda resultatet, som alla önskar, kan det på något vis forma om processen till att ge det förväntade resultatet. The end result Dr Codmans idé kom att kallas för the end result . När den hade accep- terats efter ett visst motstånd bland kollegorna blev den en av 1900-talets hörnpelare för kvalitets- och patient- säkerhetsarbete. Idén om resultatets betydelse för att utveckla sjukvården finns kvar i mångas tankevärld, inte minst inom politik och förvaltning. Behandlingsresultat driver kirurgin Per-Olof Nyström, pensionerad kirurg, Linköping, funderar över vad behandlingsresultat i själva verket innebär och hur man med bättre förståelse för de olika leden i behandlings- processen kan uppnå bättre resultat. PER-OLOF NYSTRÖM Linköping p-o.nystrom@telia.com Reflektion