Svensk Kirurgi nr 5-21

277 SVENSK KIRURGI • VOLYM 79 • NR 5 • 2021 Den är där en bakvänd svart låda, där man använder slutresultatet av behandlingen som ledstjärna och för- väntar sig att allt som varit tidigare i processen sakta men säkert formas om av professionen. Det låter som en utmärkt tanke för förvaltning och politik i sjukvården. Då behöver man inte ta hänsyn till biologin utan kan förstå det som att det är det sociala, det vill säga människors samspel, som ger förbättringen. Kvalitets- eller kunskapsregister På 1990-talet initierade Socialstyrelsen ett stort arbete med att höja sjukvår- dens kvalitet. Professionen uppmana- des att identifiera kvalitetsindikatorer. Indikatorerna definierade i första hand slutresultatet men också delar av pro- cessen, man talade om resultatindika- torer och processindikatorer. Våra kvalitetsregister är också resul- tatgrundade med en tydlig ambition att resultatet ska forma om och likrikta behandlingen så att alla sjukhus gör lika och når likvärdiga resultat. Tänk om registren kan utvecklas till kun- skapsstyrda modeller för hur kompli- kationerna uppstår och kan undvikas. Därför föredrar jag att kalla våra kvalitetsregister för kunskapsregister. Det tidigare namnet gör tydligt vad föreställningarna med registren var en gång, men det senare säger mer om vad registren egentligen är nu. Kun- skapen om behandlingsresultatet är en viktig utgångspunkt inför behand- lingen av varje ny patient. Vårdrelaterade infektioner År 2008 satte SKR i samråd med regionernas politiska ledningar och Socialdepartementet som mål att vårdrelaterade infektioner skulle halveras inom två år. Infektionerna kostar mycket men måste ses som en del av behandlingsresultatet och är dessbättre övergående hos majo- riteten av patienterna. Intentionerna och förväntningarna var stora. Samt- liga regioner deltog och inkluderade nästan alla patienter i slutenvården. Man utgick från resultatet, det vill säga infektionerna, och förväntade sig att sjukvården skulle leverera en sänk- ning med 50 procent på bara två år. Någon förståelse för hur de vårdrela- terade infektionerna uppstår, hur den svarta lådan ser ut, ingick inte i kam- panjen. Personalen skulle dock följa bestämda klädregler och praktisera hygieniska rutiner med handskar och förkläden i den patientnära vården. Kanske hade sådana saker misskötts som annars är självklara. Infektionerna mättes som en punktprevalens under vår och höst för nästan alla specialiteter på alla lan- dets sjukhus. Mätningarna över tio år visade att infektionsfrekvensen var nio procent, lite högre för män, lite lägre för kvinnor, lite högre på uni- versiteten och lägre på länssjukhusen, och med en flerfaldig variation mellan olika specialiteter. Patienter som i sin vård behövde genomgå operation, få behandling med antibiotika, få urin- kateter eller central venkateter, ges behandling med immunnedsättande läkemedel eller behandling på inten- sivvården stod för mer än 90 procent av alla vårdrelaterade infektioner. De observationerna borde ha väckt tankar om att den svarta lådan rymde biologiska mekanismer bakom infek- tionerna, som dessutom följde redan kända omständigheter. SKR:s rapport dröjer sig dock kvar vid en bakvänd svart låda; om ledningen i sjukvården håller kvar engagemanget för resulta- tet så kommer infektionerna minska. Men kan biologin verkligen ställas åt sidan? I forna Sovjet fanns en lagstift- ning mot att orsaka infektionerna vilket gjorde dem sällsynta, tills man långt senare började räkna dem. Vårt skydd Det råder väl inte något tvivel om att resultatet av behandlingen, the end result , är grundläggande i modern sjukvård. Det behövs för en stabil vård med trygga patienter och i syfte att mota bort charlataner som förespeglar något bättre utan resultat. Charlata- ner finns fortfarande, THX är inte så avlägset och nu är nätet fullt av ove- derhäftiga behandlingar för allt möj- ligt. Det är alls inte länge sedan den amerikanska presidenten förespråkade behandlingar som saknade resultat. Biologi och sociologi Kanske stör det att jag gör en tydlig skillnad mellan biologi och sociologi. Biologi är de mekanismer som finns nedärvda i människan för både hälsa och sjukdom. Det är också smitto­ ämnen och gifter som gör oss sjuka. Även sjukbehandligen är biologi. Att förstå hur det fungerar är den medicinska vetenskapens uppgift. Sociologi är sådant i sjukvården som skapats av det samhälle i vilket sjuk- vården arbetar. Det är organisation och utbildningen men också mate- riel, lagar och etik för sjukvårdens utövande. Det är också den politiska styrningen av sjukvården. Det är klokt att hålla isär det som är biologi och det som är sociologi för biologins problem löses inte med sociologin, och omvänt. Behandlingen är biologisk till sin natur och sociala ambitioner kan begränsas av biologin. Det är dock tänkvärt att både biologin och sociologin var för sig, och i sam- verkan, behöver det slutliga resultatet för att föra sjukvården framåt. Kanske är transparens om ”det slutliga resulta- tet”, som är doctor Codmans arv, den viktigaste idén någonsin för utveck- lingen av sjukvården.  Reflektion