234 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 5 • 2022 Referat Kirurgveckan Neoadjuvant behandling Den ökande användningen av neoadjuvant behandling (NAT) vid bröstcancer har resulterat i nya utmaningar att hitta mindre invasiva metoder för staging av armhålan än axillutrymning. Detta gäller framför allt de patienter som går från N+, det vill säga positiva körtlar före NAT, till ycN0, det vill säga negativt axillstatus efter NAT. Receptornegativa/HER2-positiva tumörer uppvisar bäst behandlingsrespons i axillen. Axillutvärdering vid NAT Hur värderar man då bäst axillstatus efter NAT, vid N+ innan behandlingsstart? Professor Marjolein Smitdt, Maastricht, Nederländerna, var en av föreläsarna på temat. Det ideala är att risken att felaktigt få fram att axillen är frisk är låg, det vill säga låg falsk negativ kvot, FNR, och högt negativt prediktivt värde, NPV. Olika former av radiologi (MR, PET, ultraljud) inklusive ultraljudsledd finnålsaspiration tar oss ingenstans och rekommenderas ej1. Enligt en systematisk översikt och metaanalys2 ger staging efter NAT med enbart sentinel node biopsi (SNB) en oacceptabelt hög FNR på 17 procent och ett lågt NPV <86 procent. Man missar här kvarvarande positiva körtlar hos en av sex patienter. Att ta bort minst tre SNkörtlar minskade dock FNR signifikant. Targeted Axillary Dissection Bättre resultat ses vid användandet av Targeted Axillary Dissection, TAD, vilket är en kombination av SNB och borttagande av en metastatisk körtel som markerats före NAT. Enligt MARI-metoden markeras den sjuka lymfkörteln före NAT med iodine seed (radioaktivt frö) och en gammaprobe används för detektion. Man undviker här problemet med en eventuellt ändrad lymfbana från tumören efter NAT. Metoden har visat sig ha hög detektionsgrad och låg FNR men även förhållandevis lågt NPV. MARI i kombination med SNB har dock undersökts i RISAS-studien med lovande resultat (FNR 2–4 % och NVP >92 %). Nya svenska rekommendationer Var står vi i Sverige idag när det gäller axillstaging efter NAT? Nya riktlinjer har publicerats i vårt nationella vårdprogram (NVP) med rekommendation att börja använda TAD. Professor Fredrik Wärnberg hade hört sig för om hur man gör runtom i landet och fått svar från sju universitetssjukhus och elva andra sjukhus. Internationellt sett används TAD av 54 procent av tillfrågade 349 läkare i 45 länder, enligt en enkätstudie från EUBREAST. Liknande situation verkar råda i Sverige. Isotop och blåfärg var den vanligaste metoden att hitta SN-körtlarna tillsammans med TAD. Metoden för märkning av den sjuka körteln (index-körteln) varierade; metallclip, magnetclip, iodine seed eller ”ej fastställt”. Frågor kvarstår En fråga rörde antalet SN-körtlar borttagna om man bara hittade en–två med isotop och/eller blåRiktad axillkirurgi vid bröstcancer Axillutrymning vid lymfkörtelmetastaserande bröstcancer har ifrågasatts. Ett begränsat ingrepp med kvarvarande säkerhet för stadieindelning och lokal kontroll rekommenderas nu. Symposiet Targeted Axillary Dissection på Kirurgveckan belyste den nya metoden och refereras här av Åsa Wickberg, Örebro. ÅSA WICKBERG Örebro asa.wickberg@regionorebrolan.se
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=