Svensk Kirurgi nr 5-22

213 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 5 • 2022 nummer 5/2022 Årgång 80 Svensk Kirurgi Kvinnor med bukaortaaneurysm obehandlade Ta bort friska bröstet vid bröstcancer Operera lokalt avancerad pankreascancer

214 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 5 • 2022 Tillgängligt patientmaterial: Lilla Järnkollsboken och kollajärnet.se Ferinject ( järnkarboxymaltos) 50 mg Fe/ml, injektions-/infusionsvätska, lösning ATC-kod: B03AC Medel vid järnbristanemier, järn, parenteralt preparat), Rx (F). Ferinject ingår i läkemedelsförmånen med begränsningen: subventioneras inte för patienter i hemodialys. Indikation: för behandling av järnbrist, när orala järnpreparat är ineffektiva, inte kan användas eller det finns ett kliniskt behov att ge järn snabbt. Diagnosen järnbrist måste vara baserad på laboratorieprov. Kontraindikationer: Anemi som inte tillskrivs järnbrist t.ex. annan mikrocytisk anemi, tecken på järnöverbelastning eller störningar i utnyttjandet av järn. Överkänslighet mot den aktiva substansen eller konstaterad allvarlig överkänslighet mot andra parenterala järnprodukter. Varningar och försiktighet: Parenteralt administrerade järnpreparat kan ge upphov till överkänslighetsreaktioner. Det har förekommit rapporter om överkänslighetsreaktioner som har utvecklats till Kounis syndrom. Symptomatisk hypofosfatemi som leder till osteomalaki och frakturer som kräver klinisk intervention, inklusive operation har rapporterats efter godkännande för försäljning. Hos patienter med leverdysfunktion skall parenteralt järn endast administreras efter en noggrann nytta/riskbedömning. Parenteralt järn måste användas med försiktighet vid akut eller kronisk infektion, astma, eksem eller atopiska allergier. Försiktighet skall iakttas vid administrering av Ferinject för att undvika extravasalt läckage. Användning av Ferinject har inte studerats hos barn och rekommenderas därför inte till barn under 14 år. Graviditet och amning: Det finns begränsade data från användningen av Ferinject hos gravida kvinnor, därför krävs en noggrann nytta/risk-bedömning före användning under graviditet. Skall användas under graviditet endast då det är absolut nödvändigt. För ytterligare information, samt upplysningar om förpackningar och priser, se www.fass.se. Produktresumén uppdaterad 2022-01-28. : Vifor Pharma Nordiska AB, Gustav III:s Boulevard 46, 169 73 Solna, Sverige. Tel. 08-55806600. Email: info.nordic@viforpharma.com. SE-FCM-2200061 KRONISKA SJUKDOMAR KAN LEDA TILL JÄRNBRIST Vid funktionell järnbrist är upptaget av järn från tarmen (ut till cirkulationen) hämmad och förrådsjärnet kan inte utnyttjas1. Det är vanligt vid kroniska sjukdomar, som hjärtsvikt, nedsatt njurfunktion, IBD och inflammatoriska tillstånd. Funktionell järnbrist påvisas säkrast genom att mäta järnmättnaden.1,2 ETT NORMALT Hb UTESLUTER INTE JÄRNBRIST Järnförråden kan också minska under längre tid utan att det syns på Hb-värdet2. Därför är det viktigt att inte bara mäta Hb vid misstänkt järnbrist – utan även förrådsjärnet (ferritinprov) och järnmättnaden (transferrinmättnaden). BEHANDLING AV JÄRNBRIST Järnbrist behandlas i första hand med järntabletter. I andra hand ges intravenöst järn, om järntabletter inte ger tillräcklig effekt eller inte kan användas – eller om det finns behov av att ge järn snabbt. Administration av intravenöst järn görs av sjukvårdspersonal och tar omkring 15 minuter, följt av 30 minuters observation.3 Ferinject® (ferric carboxymaltose) är världens mest använda och studerade högdos IV-järn för behandling av järnbrist.* Ref: 1) Camaschella C. Iron deficiency. Blood. 2019 Jan 3;133(1):30-39. 2) Weiss G, Ganz T, Goodnough LT. Anemia of inflammation. Blood. 2019 Jan 3;133(1):40-50. 3) SPC 2022-01-28. * https://www.viforpharma.com/investors/annual-report-2021.v

213 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 5 • 2022 Innehåll Ledaren Engagemang Gabriella Jansson Palmer, Stockholm............................................................215 Redaktören reflekterar Att vara med och påverka Anna Höök, Stockholm................................................................................217 Föreningsnytt SKF nu medlemsförening i SLS Catharina Ihre Lundgren, Stockholm.............................................................218 ST-utbildning Specialistexamen i kirurgi Gabriella Jansson Palmer, Stockholm............................................................220 Bakjoursfallet del 1 Buksmärtor och blodiga diarréer Per Pålleryd, Arvika.....................................................................................223 Ny studie Kvinnor med bukaortaaneurysm fortsatt obehandlade Mareia Talvitie, Stockholm...........................................................................224 Högspecialiserad vård Nytt högspecialiserat uppdrag – rekonstruktiv kirurgi vid ano/rekto- vaginala fistlar och anal inkontinens efter förlossning till DS och Linköping Daniel Asklid och Susanne Müller, båda Stockholm........................................228 Referat Kirurgveckan Direktrekonstruktion vid strålbehandling för bröstcancer – bra eller dåligt? Jenny Heiman, Göteborg..............................................................................230 Riktad axillkirurgi vid bröstcancer Åsa Wickberg, Örebro..................................................................................234 Det andra bröstet – kontralateral profylaktisk mastektomi vid unilateral bröstcancer Jeanette Liljestrand Sigvardsson, Borås.........................................................236 Neuroendokrina tumörer och livskvalitet Josefine Kjaer, Uppsala. ..............................................................................240 Anaplastisk tyreoideacancer – dåtid, framgångar och framtid Ann Morgell, Stockholm...............................................................................242 Lokalt avancerad pankreascancer – görbart och försvarbart? Stefan Linder, Stockholm.............................................................................245 Akut esofagus Sofia Westermark, Örnsköldsvik. ..................................................................248 Kolorektala programmet på Kirurgveckan Frida Lédel, Stockholm................................................................................250 Mötesreferat Kirubdagarna i Malmö – trauma och global kirurgi Johan Olsson Hofgård, för KIRUBs styrelse....................................................253 Obesitaskirurgi Obesitaskirurgins histora del 2: Ett svenskt perspektiv och perspektivförskjutning Ingmar Näslund, Örebro...............................................................................256 Bakjoursfallet del 2 Svar på bakjoursfallet Per Pålleryd, Arvika.....................................................................................259 Kåseri Om kirurgisk ära och heder Åke Andrén-Sandberg, Ystad........................................................................260 Krönika Operationen gick bra, men patienten dog Ramia Stolt, Borås......................................................................................262 Aktuella KUB-kurser................................................................................264 Svensk Kirurgi Organ för Svensk Kirurgisk Förening Ansvarig utgivare och redaktör Anna Höök Stockholm anna.hook@capiostgoran.se Övriga redaktörer Vladimir Gatzinsky vladimir.gatzinsky@vgregion.se Per Hede per.hede@regionvarmland.se Christina Jansson christina.jansson@regionjh.se Hildur Thorarinsdottir hildur.thorarinsdottir@skane.se Jonas Wallinder jonas.wallinder@rvn.se Redaktionssekreterare, layout Barbara Dürr barbara.durr@svenskkirurgi.se Annonser Lars Johansen Kir klin, KSS, 541 85 Skövde Tel 0500-43 10 00 lars.johansen@vgregion.se Tryck Elanders Sverige AB ISSN 0346-847X Manusstopp Nr Manusstopp Utgivning 6/2022 8 november V 51 1/2023 4 januari V 8 2/2023 2 mars V 16 Svensk Kirurgisk Förenings kansli Box 503, 114 11 Stockholm Besöksadr: Grev Turegatan 10 E Tel 08-440 02 30 kansliet@svenskkirurgi.se www.svenskkirurgi.se Org nr 826001-3613 Omslagsbild: Anna Höök

214 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 5 • 2022

215 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 5 • 2022 Ledaren Engagemang Det här blir min sista ledare som jag skriver för Svensk Kirurgi som utbildningssekreterare. Jag har varit aktiv i Svensk Kirurgisk förening i fyra år och tycker att det nu är dags att lämna över posten. Att arbeta i styrelsen för Svensk Kirurgisk Förening var inget jag hade reflekterat över när jag blev tillfrågad. Jag tackade ja till posten lite aningslöst om vad arbetet skulle innebära. Att jobba ideellt i en förening som Svensk Kirurgisk Förening är fantastiskt roligt och intressant. Man får ett stort nätverk inom kirurg Sverige, inte bara i sin egen subspecialitet, arbetet innefattar även kontakter med Läkarförbundet, Läkarsällskapet och Socialstyrelsen samt internationellt. Som utbildningssekreterare får man även det stora nöjet att träffa och stötta alla våra unga kollegor! Att vara utbildningssekreterare innebär att ha ansvar för och leda arbetet inom utbildningskommittén. Kommittén ansvarar för och utvecklar våra KUB-kurser, bakjourskurser, SPUR, studierektornätverket och även numera ATLS. Jag har haft förmånen att arbeta med en mycket kompetent grupp under dessa fyra år som alla brinner för utbildning och utveckling av kirurgin i olika former. Jag är oerhört tacksam för det engagemang, kunskap och stöd som de har förmedlat. Stort tack till Ursula Dahlstrand (KUB), Per Polleryd (bakjourskurser), Martin Sundelöf och Thorarinn Gudmundsson (ATLS), Layla Mirzaie (SPUR), Helena Rosén (ST-rektornätverket) och inte minst Andreas Wladis och Bobby Tingstedt som professorsrepresentanter som stöttat, kommenterat och interagerat med vårt arbete. Vi har under dessa fyra åren bland annat jobbat med att utveckla Dr-utbildningsportalen till ett IT-stöd för all vår kursverksamhet, strukturerat KUB-kurserna och ändrat söksystemet, utvecklat ett aktivt studierektornätverk, återstartat specialistexamen och påbörjat en revidering av utbildningsboken. Slutligen har vi påbörjat en viktig diskussionen om fortbildning inom kirurgi. Fortbildning har varit Svensk Kirurgisk Förenings tema 2022 vilket var mycket lämpligt efter pandemin då möjligheter till extern fortbildning blev begränsade tills vi lärde oss använda de digitala plattformarna. SKF har under en längre tid arbetat mycket med ST utbildning, men fort- och vidareutbildning efter specialistnivån har varit mer eftersatt som för läkargruppen i stort. Svensk Kirurgisk förening stöder Läkarförbundets krav på minst tio dagars fortbildning per år och regelbunden intern utbildning samt tid för förkovran. Det är en utmaning att fortsätta detta arbete de kommande åren för att uppnå en jämlik nationell fortbildningsnivå. Kirurgi är en hantverkstung disciplin där utvecklingen med translationell forskning alltifrån molekylär genetik till robotteknik kommer att påverka vår vardag. Vi kirurger måste själva vara aktiva och medverka till att påverka en positiv utveckling för kirurgin. Tack för förtroendet jag fick att medverka i Svensk Kirurgisk Förening. Jag uppmanar alla att aktivera sig i kirurgisk utveckling på olika sätt och kan varmt rekommendera ett engagemang i Svensk Kirurgisk Förening. GABRIELLA JANSSON PALMER Utbildningssekreterare gabriella.jansson-palmer@svenskkirurgi.se

216 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 5 • 2022 Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett var de befinner sig. Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt arbete, både nationellt och internationellt. Arbetet som läkare i Försvarsmakten skiljer sig på många sätt från din ordinarie kliniska vardag. Som kirurg arbetar du brett med fokus på trauma tillsammans med andra kvalificerade och motiverade kollegor. Du utvecklas både professionellt men också som människa samtidigt som du gör en viktig insats. När vi har behov av kirurger, annonserar vi ut tjänsterna på forsvarsmakten.se/ledigajobb. Vi söker då dig som är eller snart blir specialist i kirurgi. Du måste vara svensk medborgare, frisk med god fysik och beredd att arbeta nationellt och/eller internationellt. Läs mer på forsvarsmakten.se/medicinalrekrytering. Frågor? Du når oss på 072-181 15 28 eller maila till medicinalrekrytering@mil.se ”DET ÄR STIMULERANDE ATT BYTA MILJÖ MEN ÄNDÅ KUNNA FORTSÄTTA I MIN YRKESROLL.” JOHAN, SPECIALISTLÄKARE Som kirurg kommer du finnas nära våra soldater i fält eller vara en viktig del i ett operationslag på en camp. Foto: Bezav Mahmod/Försvarsmakten.

217 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 5 • 2022 Redaktören reflekterar Att vara med och påverka ANNA HÖÖK Stockholm anna.hook@capiostgoran.se ST-utbildning Ledaren i detta nummer, skriven av utbildningskommitténs avgående ordförande, beskriver hur mycket hon och flera andra engagerade personer har kunnat vara med och påverka och förändra. Svensk Kirurgisk Förening driver nu i princip all utbildning för ST-läkare inom kirurgspecialiteten och ger också ut en målbeskrivning och anordnar specialisttentamen. Kurserna är uppdaterade och flera är digitaliserade. En portal för ST-utbildningen är skapad och utformad för att passa befintliga behov och underlätta hanteringen av kurser och annat. Det är mycket hårt arbete nedlagt på ledig tid och det kräver förstås sina uppoffringar. Belöningen är möjligheten att göra det bättre för många. Hur den återinförda specialisttentamen uppfattades av de modiga som premiärskrev, undersöktes i en enkät och redovisas här. Medlemsförening I en artikel, skriven av Svensk Kirurgisk Förenings avgående ordförande, kan vi läsa om hur vi nu blir medlemsförening i Svenska Läkaresällskapet. Detta är ett beslut som kräver stadgeändring i SKF:s stadgar och därför fattat via medlemsomröstning vid två årsmöten, 2021 och 2022. Förhoppningen är att vi med denna förändring ska få ökade möjligheter att vara med och påverka, både som specialistförening och som del av SLS. Att vi som profession kan få en starkare och tydligare röst är särskilt viktigt i en tid av förändring och sannolikt stora kommande omstruktureringar inom vården. Demokrati Demokrati är en förutsättning för att vi ska kunna vara med och påverka. Den historiskt första demokratin var en så kallad direktdemokrati och uppstod i Aten under romarriket. Démos kratein är grekiska och betyder folket styr. I Aten röstade samtliga röstberättigade direkt i avgörande frågor. (Det är dock tveksamt om vi skulle ha uppfattat det som en demokrati idag då den uteslöt majoriteten av befolkningen. Kvinnor, slavar och utlänningar fick inte vara med och rösta). Inom demokratiteori talar man om olika idealtyper. Det innebär kortfattat (och oftast) frihet, jämlikhet, deltagande, kommunikation och öppenhet samt rättvisa val. Det innefattar även lagar som utgör en rättsstat och grundläggande mänskliga rättigheter för landets invånare. I Sverige tar vi demokratin för självklar, men den har inte funnits längre än sedan 1921 och regeringsformen, som är en grundlag och underlaget för demokratin, kan ändras. Ett parti med egen majoritet i riksdagen kan på ganska kort tid ta kontroll över domstolar, medier och andra partiers möjlighet att påverka. Så vi ska värna vår demokrati och vara rädda om den. Jämlikhet och jämställdhet Jämlikhet är reglerat i lag i vår demokrati, men inte jämställdhet på samma sätt. En kärlkirurgisk internationell multicenterstudie har undersökt den stora könsdiskrepans som finns för patienter med bukaortaaneurysm. De flesta män blir opererade, men ganska få kvinnor. Varför det är så lyckades studien inte helt klarlägga, men man anar att det kan finnas förklarande faktorer som behöver undersökas och belysas i kompletterande studier. Kirurgveckan Många andra intressanta och viktiga studier förelästes och lyftes fram under Kirurgveckan. Rapporter om det vetenskapliga underlaget för kirurgi vid lokalt avancerad pankreascancer, handläggning och uppdaterad behandling av tyroideacancer bland mycket annat presenterades. I tidningen kan du läsa referat från ett urval av de många spännande presentationerna. Att forska är också ett sätt att vara med och påverka; resultaten från studierna styr behandling och prognos för patienterna. Som vanligt vill jag avsluta med att: det blir bäst när professionen får styra. Och påverka. Trevlig läsning!

218 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 5 • 2022 Föreningsnytt Dubbelt medlemskap Svensk Kirurgisk Förening blir nu när årsmötet antog stadgeändringarna, en medlemsförening inom Svenska Läkaresällskapet (SLS) från och med 2023. Det innebär att du som medlem i Svensk Kirurgisk Förening samtidigt blir föreningsanknuten medlem i SLS, och får vissa medlemsförmåner. För föreningen innebär det större demokratiskt inflytande i SLS med större möjlighet att påverka SLS verksamhet och prioriteringar. Stor ideell förening Svenska Läkaresällskapet är läkarkårens oberoende, vetenskapliga professionsorganisation, en ideell, partipolitiskt och fackligt obunden förening. Av SLS 67 sektioner har nu 52 gått in som medlemsföreningar och kvar är 15 sektioner. Därtill omfattar SLS 9 lokala läkaresällskap, 17 associerade föreningar samt Kandidat- och underläkarföreningen. Tillsammans med medlemsföreningarna samlar SLS därmed runt 30 000 medlemmar. Gemensamt arbete SLS arbetar för bästa möjliga hälsa för alla genom att initiera och driva frågor för att förbättra och utveckla hälso- och sjukvården. Ett arbete som sker tillsammans med SLS föreningar och medlemmar. SLS sprider kunskap, stödjer forskning och utarbetar riktlinjer, uttalanden, rapporter och policydokument. SLS ingår i statliga utredningar och besvarar remisser. Här har SLS en stor möjlighet att föra fram professionens synpunkter och vi som förening möjlighet att föra fram våra perspektiv. Stark och tydlig aktör Med fler medlemmar blir SLS en tydligare aktör. SLS fullmäktige 2019 beslutade om att inrätta en ny medlemskategori – medlemsförening – vilket är den största organisatoriska förändring inom SLS sedan fullmäktige infördes 1969 med sektioner som röstbärande organ. Förändringen tydliggör att SLS samlar landets specialitetsföreningar och deras medlemmar i en organisation. Det stärker professionens röst. Som ordförande i Svensk Kirurgisk Förening ser jag fram emot ett ännu närmare samarbete med SLS och övriga föreningar och ser styrkan med att vi går samman i SLS för en stark professionsröst som bevakar det medicinska perspektivet, och att hälso- och sjukvården investerar i forskning, utbildning, etik och kvalitet för bästa möjliga hälsa. Ju tydligare det blir för omvärlden att SLS och dess föreningar gör gemensam sak, desto kraftfullare kan organisationen agera. I dessa tider när hälso- och sjukvården förändras i hög takt behövs vår gemensamma röst mer än någonsin. Samverkan och närvaro Med det sagt är det än viktigare att vi som förening hittar samverkansformer med SLS och övriga medlemsföreningar så att vi får utväxling för vårt föreningsmedlemskap i SLS samt medlemsavgiften. En avgift som nu ligger på 140 kronor per läkarmedlem i SKF. Vi måste säkerställa att våra perspektiv lyfts och det kan vi göra genom SKF nu medlemsförening i SLS – vad är fördelarna för oss som förening och för dig som medlem? Catharina Ihre-Lundgren, ordförande i Svensk Kirurgisk Förening, skriver om det beslut som tagits på årsmötet två på varandra följande år om att bli medlemsförening i Svenska Läkaresällskapet från årsskiftet. Här kommer vi som förening att ha stor möjlighet att påverka och delta i arbetet som SLS utför. CATHARINA IHRE LUNDGREN Stockholm catharina.ihre-lundgren@svenskkirurgi.se

219 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 5 • 2022 Föreningsnytt att till exempel vara närvarande och delaktiga under SLS ordföranderåd som äger rum två gånger per år. Vi har dessutom möjlighet att påverka genom motioner till SLS fullmäktige. När vi nu blir en medlemsförening inom SLS ökar våra möjligheter att påverka verksamheten, en möjlighet som vi måste tillvara ta för att säkerställa att vi inte blir en förening bland alla andra, utan att vi aktivt verkar för att lyfta de frågor och perspektiv som vi anser är viktiga. Fördelar med att bli medlemsförening • Stärker förutsättningarna att bedriva specialitetsövergripande frågor, till exempel fortbildningsfrågan. • Tillsammans arrangera utbildnings- och fortbildningsaktiviteter med hjälp av SLS, för att bidra till läkares livslånga lärande. • Få hjälp med kommunikationsinsatser och viss juridisk rådgivning (SLS erbjuder medlemsföreningar ett tjänsteutbud med administrativa, juridiska och ekonomiska tjänster). • Stärker SKF:s inflytande i SLS eftersom vi ansluts med samtliga våra läkarmedlemmar, och betalar en medlemsavgift baserad på dessa, och därmed får fler röster i SLS fullmäktige. • Vi kan köpa till ytterligare administrativt stöd från SLS, om det skulle behövas, till en låg kostnad. • Vi kan nyttja SLS lokaler till förmånligare villkor jämfört med sektion. Vid årsskiftet kommer vårt kansli dessutom att flytta in i SLS hus med kontor på våning 4. • Vi kan till förmånliga villkor nyttja utrustningar och licenser som SLS tillhandahåller. • Reducerad avgift på SLS utbildnings- och fortbildningsaktiviteter. Tillträdande ordförande i Svensk Kirurgisk Förening, Linus Axelsson och vice ordförande i Svenska Läkaresällskapet Catharina Ihre Lundgren under Kirurgveckan i år. Förmåner för dig som föreningsanknuten medlem i SLS • Kan delta i SLS omfattande programverksamhet till reducerat pris. • Kan söka SLS forskningsanslag och resebidrag (gäller läkare). • Kan nyttja rum och biblioteket i huset. • Lägre kostnad räknat på en enskild individ (140 kr) jämfört med avgiften medlemmar betalar idag (700 kr) för samma medlemsnytta. Om ni har frågor, funderingar eller förslag på frågor som ni vill att vi driver tillsammans med SLS hör gärna av er! Läs mer om SLS medlemsreform https://www.sls.se/om-oss/organisation/medlemsreform/ 

220 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 5 • 2022 ST-utbildning Hedrade på Kirurgveckan Arton pionjärer antog i våras utmaningen att göra den återupptagna specialistexaminationen i allmänkirurgi. Under Kirurgveckan på prissessionen under onsdagen presenterades de fjorton som godkändes. Emelie Wiktorson, länssjukhuset Ryhov, Växjö och Andreas Jönsson, Skaraborgs sjukhus, Lidköping, belönades med resestipendium på 10000 kr för sina fina resultat, de hade bäst resultat av samtliga skrivande. Enkät Någon vecka efter examinationen skickade vi ut en enkät för att efterhöra deltagarnas bakgrund och hur de upplevde examinationen. Könsfördelningen av deltagarna var sju kvinnor och elva män. Trettioen procent kom från ett länsdelssjukhus, 44 procent från länssjukhus och 25 procent från universitetssjukhus. Merparten kom från södra eller mellersta Sverige. Fyrtiofyra procent var nyblivna specialister och resterande ST-läkare på femte året. Inläsning Svensk Kirurgisk Förening hade uppmanat Sveriges verksamhetschefer att erbjuda en inläsningstid på en vecka, vilket 56 procent av de deltagande hade fått, 18 procent hade inte fått någon inläsningstid alls. Vi efterfrågade även vilken litteratur de hade använt till instudering. De flesta hade gått igenom KUBs kursmaterial, vilket var vad utbildningskommittén rekommenderat. Även vårdprogram, internetmedicin, Sabiston, Schwartz och gamla tentor (från 2009, 2010) föreslogs. Delföreningarnas frågor Skrivningen bestod av frågor författade av samtliga delföreningar inom SKF samt urologiföreningen. Fördelningen var procentuell efter målbeskrivningen i utbildningsboken med flest frågor från akut och trauma, övre abdominell kirurgi och kolorektalkirurgi. Nivån på frågorna upplevdes vara adekvat av 88 procent. Skrivtiden var fyra timmar vilket upplevdes som lagom av merparten. Skrivningen bestod av kortsvarsfrågor, vilket 44 procent upplevde som bra men 25 procent önskade en mer blandad form av frågor med även single best answer, SBA, frågor. Examinationsgruppen kommer att diskutera och överväga om vi ska ändra pedagogisk frågeform. Positiva kommentarer På fria kommentarer kom mycket positiv respons som: ”Tack för möjligheten att skriva + en vecka ledigt väldigt bra för att cementera ens kunskaper”. ”Examinationen i stort sett var mycket bra och givande. Jag tror att man på sikt måste eftersträva till att det bli obligatorisk för alla, då är den enda möjligheten under hela ST utbildningen man får sätta sig ner och läsa genom ordentligt”. ”Superbra att det är igång! Jätteengagerade personer som satt igång detta. Hade gärna sett att det var mer "obligatoriskt" men förstår om det inte går. På det stora hela bra nivå på frågor, med mycket klinik. Gärna tips på instuderingslitteratur, men tänker att det kommer lösa sig med tiden, då fler tentor dyker upp att studera, och man under sin ST blir van vid att se till att behålla allt från kurserna för att ha som instuderingsmaterial”. Negativ feedback Men även negativ kritik framkom som ”Några frågor var missledande, olika begrepp kan uppfattas på olika sätt. Det kändes inte som det hela var riktigt genomtänkt och välplanerad.” Specialistexamen i kirurgi Utbildningskommitten, under ledning av Gabriella Palmer Jonsson, anordnade tillsammans med delföreningarna i Svensk Kirurgisk Förening, den återinförda specialistexamen. Skrivningen var mycket uppskattad av de som genomförde den och nu uppmuntras alla sena ST och nyblivna specialister att anmäla sig till nästa års tillfälle. GABRIELLA JANSSON PALMER Stockholm gabriella.jansson-palmer@svenskkirurgi.se

221 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 5 • 2022 ”Jag tycker att många frågor var otydligt ställda särskilt i förhållande till det facit som tillhandahölls. Detaljnivån på faktakunskaper var adekvat men många av frågorna examinerade de lägre nivåerna i lärandetaxonomin”. Examinationskommittén kommer noga överväga kritiken. Kommande examenstillfälle Utbildningskommittén och examinationsgruppen från delföreningarna kommer under hösten diskutera vidare utveckling av examinationen och planera för nästa examination. Preliminärt datum för nästa års skrivning är den 5 maj. Utbildningskommittén kommer framför allt hålla i organisationen och ramarna för examinationen och delföreningarna får ansvar för innehållet enligt målbeskrivningarna. Vi anmodar alla studierektorer och verksamhetschefer att uppmuntra sina sista års ST-läkare att anta utmaningen att skriva specialistexaminationen. Knappt hälften av de som skrev i våras svarade i enkäten att de kommer att belönas och uppmärksammas på hemkliniken. Svensk Kirurgisk Förening önskar verkligen att dessa ST-läkare och nyblivna specialister får positiv belöning för sin insats i sin verksamhet. Lokala skrivningar Specialistskrivningen 2022, inklusive facit, ligger på sidan om specialistskrivning på dr-utbildningsportalen. se. Under kommande år räknar vi med att tillgängliggöra skrivningen utan facit först, och efter en tids fördröjning lägga ut facit. Detta för att möjliggöra för studierektorer att ordna lokal skrivning för sina STläkare på alla nivåer som kunskapstest. Vi tror att det kan vara ett bra sätt att stimulera fortlöpande teoretisk kunskapsinhämtning under STutbildningen.  Anmälan till 2023 års examination kommer att öppna efter nyår. Ta chansen och anmäl dig som sistaårs-ST eller nybliven specialist! Var den pedagogiska formen på frågorna bra, dvs kortsvarsfrågor? Eller hade du hellre haft ett annat upplägg? 16 svar Hade du tid avsatt för instudering från din hemmaklinik? 16 svar Skulle du rekommendera dina kollegor att skriva tentamen? 16 svar Kommer det faktum att du skrev och eventuellt fick godkänt uppskattas och uppmärksammas på din hemmaklinik? I form av uppmärksammande, lön, firande etc. 16 svar ST-utbildning

222 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 5 • 2022 Procedural kit Dextile™ anatomical shape Sonicision™ curved jaw cordless ultrasonic dissection system Veriset™ hemostatic patch LigaSure™ Maryland device EEA™ circular stapler with Tri-Staple™ technology VersaOne™ optical trocar Signia™ small diameter reload V-Loc™ wound closure device © 2022 Medtronic. 22-weu-si-products-box-ad-1-6655623 medtronic.com/covidien/uk One complete solution for your surgical needs Together, we can improve patient outcomes

223 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 5 • 2022 Bakjoursfallet del 1 Smygande buksmärta En tidigare frisk 62-årig kvinna söker akutmottagningen tidigt på morgonen med buksmärtor. Hon är rökare, men frisk i övrigt, tar inga läkemedel. Besvärsdebut något smygande dagen före akutbesöket. Hon upplevde då kraftiga och lågt sittande buksmärtor med ganska snar tillkomst av diarréer. Termometern visade på lätt febrilitet; 38,2. Under natten hade patienten ytterligare tre diarréer som då blivit blodtillblandade. Gott status I status noteras normal kroppstemperatur på 36,8 grader. Buken palperas helt mjuk och oöm. Det är utbyte av gammalt blod på handsken vid rektalpalpation. Rektoskopi som utförs på akutmottagningen visar normal slemhinna och inget övrigt avvikande. Enda lilla avvikelsen på prover är LPK 10,9. Patienten läggs in och man beställer DT-buk. Utredning Datortomografin visar väggfötjockning av colon descendens och perikoliskt infiltrat. Man ser också divertiklar i sigmoideum. Patienten blir insatt på antibiotikabehandling med piperacillin/tazobactam intravenöst. Hon får fasta och ges intravenös kristalloid. Från avdelningen planeras för koloskopi dagen efter, förutsatt att allmäntillståndet tillåter. Det går bra och dagen efter inkomst görs en koloskopi där man kommer till mitten av transversum. Som på röntgen ses fynd av måttligt med divertiklar i sigmoideum. I proximala sigmoideum och descendens finner man utbredda, längsgående ulcerationer, petechier och submucosala blödningar segmentellt. Däremellan ses normal slemhinna. Transversum och rektum uppvisar normal slemhinna. Labmässigt har proverna dagen efter inläggning normaliserats. Diagnos? Fortsatt handläggning? Prognos? Svar sid 259. Bakjoursfallet Buksmärtor och blodiga diarréer Per Polleryd, bakjourskursansvarig och kirurg i Karlstad, beskriver ett vanligt men knepigt fall där diagnosen misstänks på röntgen och bekräftas med koloskopi. PER POLLERYD Arvika per.polleryd@regionvarmland.se

224 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 5 • 2022 Ny studie Könsdiskrepans Det finns ett problem inom kärlkirurgin och den kliniska behandlingen av patienter med bukaortaaneurysm (BAA). Sedan minst två decennier tillbaka har man inom området skrivit och talat om den lägre elektiva behandlingsfrekvensen bland kvinnor. Minst ett tiotal studier finns publicerade där slutsatsen är densamma: kvinnor behandlas i lägre utsträckning jämfört med män18. Därför är det något förbryllande att litteraturen helt och hållet saknar studier och systematiska kartläggningar över potentiella orsaker till den observerade könsdiskrepansen. Bakgrund Det är generellt accepterade fakta inom fältet att kvinnor med bukaortaaneurysm är äldre, har större komorbiditet och därtill mer utmanande aneurysmmorfologi. Den senare misstänker man omöjliggör endovaskulär behandling (EVAR) i större utsträckning bland kvinnor1. Dessa hypoteser bygger på ett bristande evidensläge. För att öka kunskapen rörande behandlingsfrekvensen och de faktorer som påverkar behandlingsbesluten påbörjades ett samarbetsprojekt med tre europeiska centra: de kärlkirurgiska klinikerna vid Karolinska Universitetssjukhuset, St. Olavs Hospital, Trondheim/Norge och Medizinische Universität Graz, Graz/Österrike. Syfte Syftet var att undersöka hur många kvinnor och män med bukaortaaneurysm i surveillance som förblir obehandlade trots uppnådd tröskeldiameter för kirurgi, och huruvida de bakomliggande orsakerna skiljer sig mellan könen. Metod Patienter med intakta BAA ≥30 mm utan tidigare aortakirurgi identifierades retrospektivt vid de tre deltagande kärlkirurgiska centren. Patienter med index-kontakt i januari 2014 inkluderades konsekutivt fram tills 200 kvinnor och män hade identifierats. Varje patient kunde då följas upp med hjälp av systematisk journalgranskning upp till sju år. Studiestorleken var prespecificerad enligt en power-beräkning som baserade sig på en tidigare populationsbaserad studie i Sverige8. Behandlingsstatus klassificeras vid avslut som behandlad (enligt könsspecifika riktlinjer9-12, 55 mm för män/50 mm för kvinnor), obehandlad på grund av litet BAA nedom behandlingströskel, eller obehandlad trots uppnådd tröskeldiameter (”sann obehandlad”). Den bakomliggande primära orsaken till att förbli obehandlad registrerades. Bland de sanna obehandlade patienterna utfördes sedan en systematisk bildanalys av datortomografi (DT)-undersökningar. Förekomst av morfologiska karaktäristika som avgör möjlighet att EVAR-behandla registrerades (proximala och distala tätningszoner, komplicerade accesKvinnor med bukaortaaneurysm fortsatt obehandlade – en multicenterstudie vid tre europeiska kärlkirurgiska centra En ny multicenterstudie pekar på att könsskillnaderna för kirurgisk intervention vid bukaortaaneurysm kan ha bakom- liggande förklarande orsaker. Ytterligare studier behövs för att klarlägga hur det egentligen ligger till. Mareia Talvitie, kärlkirurg i Stockholm, rapporterar från studien. MAREIA TALVITIE Stockholm mareia.talvitie@ki.se

225 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 5 • 2022 ser). Rupturförekomst och mortalitet noterades. Resultat och diskussion Vid index var kvinnor något äldre (75,2 vs. 72,5 år) men hade motsvarande aortadiametrar (46 vs. 48 mm, Figur 1). Vid studieperiodens avslut hade kvinnor och män fördelats ojämnt i de tre olika behandlingsgrupperna (Figur 2): knappt hälften av kvinnorna hade genomgått kirurgisk behandling jämfört med en majoritet av männen (47% vs. 57%, aortadiameter 56 mm respektive 58 mm). Den vanligaste orsaken för män att vara obehandlade var för små diametrar (81%), men kvinnorna var oftare obehandlade trots ett stort BAA: var fjärde kvinna hade ett obehandlat behandlingskrävande BAA vid avslutad uppföljning (Figur 2). Detta i sin tur gjorde att den sanna obehandlade gruppen nästan enbart bestod av kvinnor (51/67 = 76%). Den välciterade prevalenskvoten för BAA mellan könen (män: kvinnor – 4:1)13–16 är alltså reverserad i denna grupp! Vid närmare granskning av de sanna obehandlade noterades ingen skillnad i vare sig ålder vid index (79 år kvinnor vs. 81 år män, p = 0,16) eller diameter vid konservativt behandlingsbeslut (55 mm respektive 56 mm, p = 0.36). Bildanalysen påvisade inga könsskillnader för morfologiska karaktäristika som påverkar möjlighet att EVAR-behandla. Det var inte heller vanligare med multipelt förekommande karaktäristika bland kvinnor (p = 0,52). Trots könsspecifik analys hittades inga skillnader i de bakomliggande primära orsakerna till att förbli obehandlad – både män och kvinnor var oftast obehandlade på grund av betungande komorbiditet (50%). Den höga mortaliteten (85%) för de sanna obehandlade kan tolkas som ett tecken på utmärkt patientselektion för aortakirurgi i den kliniska verksamheten. Bland de behandlade eliminerades rupturrisken (1/209), men bland de sanna obehandlade var rupturrisken hög (11/67 = 16%). Tio av dessa elva rupturer inträffade bland kvinnor – alltså drabbades var femte sant obehandlad kvinna av ruptur inom uppföljningstiden (20% vs. 6% rupturrisk bland kvinnor respektive män). Ny studie Figur 1. Studiekohorten och fördelning av behandlingsstatus vid avslutad sjuårsuppföljning av 400 patienter med intakta bukaortaaneurysm identifierade vid tre europeiska kärlkirurgiska centra, Trondheim, Stockholm, Graz. Figur 2. Fördelning av slutligt behandlingsstatus per kön. Var fjärde kvinna hade ett obehandlat stort bukaortaaneurysm (”sann obehandlad”) vid avslut – män var oftast obehandlade på grund av för liten aneurysmdiameter.

226 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 5 • 2022 Ny studie Huvudbudskap • Under sju års uppföljning fördelades behandlingsstatus ojämnt mellan män och kvinnor med intakta bukaortaaneurysm i surveillance. Kvinnor förblev obehandlade i högre utsträckning – var fjärde kvinna hade ett obehandlat behandlingskrävande aneurysm (>50 mm) vid avslut (till skillnad från 8 % män). • De primära orsakerna till att förbli obehandlad trots uppnådd tröskeldiameter var likartade för män och kvinnor vid systematisk journalgranskning. • Inga påvisade könsskillnader vad gäller morfologiska karaktäristika som påverkar beslut om EVAR-behandling. • Fynden skulle kunna förklaras av en hög prevalens av vaskulär och systemisk sjukdom bland kvinnor med BAA, eller bias i kärlkirurgiskt beslutsfattande. • Flera könsspecifika analyser en förutsättning för framtida jämlik BAA-vård. Slutsats Den kirurgiska behandlingen av BAA mellan könen kan beskrivas som ojämn och inkonsekvent. Att man inte kan identifiera några avslöjande skillnader i skäl att avstå från kirurgi bland patienter med BAA över behandlingströskel kan mest sannolikt förklaras av två alternativa, eller parallella, fenomen. För det första är det möjligt att den kvinnliga kohorten är ännu mer säregen än vad man hittills anat: de sanna obehandlade kvinnorna med BAA kanske presenterar med mer avancerad sjukdom, både vaskulär och systemisk (trots lägre medelålder). Då kan de relativa proportionerna för varje enskild orsak till att förbli obehandlad vara likartade mellan könen, trots att den absoluta volymen kvinnor som inte är operabla med tillgängliga tekniker är större. För det andra är det möjligt att implicit bias förekommer i kärlkirurgiskt beslutsfattande. Oavsett behövs större akademiska ansträngningar för att skyndsamt besvara dessa frågor – prospektiva studier och framför allt flera könsspecifika analyser krävs för en mer jämlik framtida kirurgisk behandling av patienter med BAA.  Referenser 1. Ulug P, Sweeting MJ, von Allmen RS, Thompson SG, Powell JT. Morphological suitability for endovascular repair, nonintervention rates, and operative mortality in women and men assessed for intact abdominal aortic aneurysm repair: systematic reviews with meta-analysis. Lancet. 2017;389(10088):2482-2491. 2. Karthikesalingam A, Nicoli TK, Holt PJ, et al. The fate of patients referred to a specialist vascular unit with large infrarenal abdominal aortic aneurysms over a two-year period. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;42(3):295-301. 3. Whittaker JD, Meecham L, Summerour V, et al. Outcome after Turndown for Elective Abdominal Aortic Aneurysm Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;54(5):579-586. 4. Scott SW, Batchelder AJ, Kirkbride D, Naylor AR, Thompson JP. Late Survival in Nonoperated Patients with Infrarenal Abdominal Aortic Aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016;52(4):444-449. 5. Lancaster EM, Gologorsky R, Hull MM, Okuhn S, Solomon MD, Avins AL et al. The natural history of large abdominal aortic aneurysms in patients without timely repair. J Vasc Surg. 2022;75(1):109-117. 6. Elmallah A, Elnagar M, Bambury N, Ahmed Z, Dowdall J, Mehigan D et al. A study of outcomes in conservatively managed patients with large abdominal aortic aneurysms deemed unfit for surgical repair. Vascular. 2019;27(2):161-167. 7. Skibba AA, Evans JR, Hopkins SP, et al. Reconsidering gender relative to risk of rupture in the contemporary management of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 2015;62(6):1429-1436. 8. Talvitie M, Stenman M, Leander K, Roy J, Hulgren R. Sex Differences in Rupture Risk and Mortality in Untreated Patients with Intact Abdominal Aortic Aneurysms. Journal of the American Heart Association. 2021 Feb;10(5):e019592. 9. Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, et al. Management of abdominal aortic aneurysms clinical practice guidelines of the European society for vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41 Suppl 1:S1-s58. 10. Wanhainen A, Verzini F, Van Herzeele I, et al. Editor's Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2019;57(1):8-93. 11. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. The care of patients with an abdominal aortic aneurysm: the Society for Vascular Surgery practice guidelines. J Vasc Surg. 2009;50(4 Suppl):S2-49. 12. Chaikof EL, Dalman RL, Eskandari MK, et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2018;67(1):2-77.e72. 13. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE. Abdominal aortic aneurysm in women. Journal of Vascular Surgery. 2001;34(1):122-126. 14. Larsson E, Granath F, Swedenborg J, Hultgren R. More patients are treated for nonruptured abdominal aortic aneurysms, but the proportion of women remains unchanged. J Vasc Surg. 2008;48(4):802807. 15. Svensjö S, Björck M, Gürtelschmid M, Djavani Gidlund K, Hellberg A, Wanhainen A. Low prevalence of abdominal aortic aneurysm among 65-year-old Swedish men indicates a change in the epidemiology of the disease. Circulation. 2011;124(10):1118-1123. 16. Svensjö S, Björck M, Wanhainen A. Current prevalence of abdominal aortic aneurysm in 70-year-old women. Br J Surg. 2013;100(3):367-372. Adressändring Glöm inte att meddela ny adress och e-postadress till kansliet@svenskkirurgi.se Det är viktigt att kansliet har korrekta uppgifter till alla medlemmar.

227 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 5 • 2022 Kurs i Damage Control-kirurgi + trauma-auskultation i Philadelphia – en unik möjlighet för traumaintresserade kirurger 28–30 mars samt två veckors auskultation v 19–24, 2023 Akademiska sjukhuset, Uppsala Vill du fördjupa dig i traumakirurgi och damage control konceptet är detta utbildningen för dig! Dr Marc Seamon, Professor William B Schwab och Dr Shariz Raza från universitetssjukhuset Penn Presbyterian Medical Center kommer i vår tillsammans med kirurger från Akademiska sjukhuset att anordna Damage control course. Fokus ligger på trauma och kärlkirurgi. Kursen innefattar teori och praktik med djurlab, samt case-diskussioner med en fakultet bestående av svenska och internationella experter inom traumakirurgi, kärlkirurgi, neuro, brännskada, och intensivvård. Efter kursen erbjuds under två veckor en traumaauskultation på plats i Philadelphia. Många svenska kirurger har under åren besökt Philadelphia och tagit del av den excellenta undervisning som erbjuds på plats under traumaronder, akutrumsarbete och operationsverksamhet. Vi är därför extra glada att åter kunna starta upp en mycket uppskattad kurs inklusive traumaauskultation i USA, efter pandemin. Kursinnehåll Damage control strategi vid trauma och akut kärlkirurgi. Kärlskador i buk, bäcken, hals och extremiteter. Akut tarm och extremitetsischemi. Akuta tillstånd i aorta. Praktiska övningar på gris med packning, sutur av ven och artärskada, samt shuntning. Handläggning av lever, mjält och hjärtskador tränas också på gris. Brännskador, thoraxtrauma, bäckenfrakturer, neurotrauma. Kostnad DC-kurs: 14 000 kr, traumaauskultation – flyg, transfer, hotell, mm faktureras respektive arbetsgivare i efterskott. DC-kursen går tisdag 28 mars – torsdag 30 mars och ges på engelska. Auskultation i Philadelphia sker under perioderna v 19 + 20, v 21 + 22 samt v 23 + 24. Anmälan sker till ylva.skatt@akademiska.se Mer information kan du få genom att mejla till: fredrik.linder@surgsci.uu.se eller kevin.mani@surgsci.uu.se Välkommen med din anmälan och till Uppsala och Philadelphia!

228 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 5 • 2022 Ano/rektovaginala fistlar efter förlossning Förlossningsskador som berör analkanalen eller ändtarmen kan leda till nekros och slutligen fistelutveckling. Förlossningsrelaterade problem är den vanligaste orsaken till ano/rektovaginala fistlar, särskilt i utvecklingsländer där geografiska avstånd, dålig ekonomi och låg tillgång till kirurgi bidrar. Andra orsaker till fistelutveckling är exempelvis inflammatorisk tarmsjukdom, strålning mot bäckenet, bäckenmalignitet och komplikationer efter bäckenkirurgi1. Symtombilden inkluderar framför allt gas- eller faecesavgång via vagina, avföringsinkontinens, bäckensmärta och infektion, vilket i sin tur kan leda till social distansering och depression2. Diagnostiken omfattar klinisk undersökning, i vissa fall i narkos. Här är det viktigt att även bedöma sfinktern, då samtidiga sfinkterskador är vanligt förekommande. Endoanalt ultraljud och MR har också en självklar plats i utredningen, särskilt vid svårupptäckta fistlar och i de fall man misstänker komplicerade fistelgångar. Sfinkterengagemang kan här bedömas mer noggrant. Studier visar att upp till 50 procent av tunna förlossningsrelaterade fistlar kan läka spontant, varför en period av expektans under sex–tolv månader kan vara av värde om symtomen är hanterbara. Det är viktigt att så fort som möjligt behandla infektionssymtom med dränage av abscesser, eventuell setonavlastning och antibiotika där det anses lämpligt. I vissa fall, där symtomen är svåra eller infektionen svårkontrollerad, kan stomiavlastning bli aktuellt. I de fall där man bedömer fisteln som låg, med lite eller inget sfinkterengagemang, kan fisteln klyvas på vanligt sätt. Sekundär sfinkterrekonstruktion är ofta ett alternativ då fistel och sfinkterskada förekommer samtidigt. Senaste årtiondet har autolog fettcellstransplantation blivit ett populärt alternativ – studier påvisar effektivitet och säkerhet. Ett alternativ till fettcellsinjektionen, om fisteln inte läker på denna behandling och om sfinktern är intakt, är operation med advancement flap där rektalmukosa mobiliseras och täcker fistelmynningen. Vid svårläkta och höga fistlar kan det vara av värde att interponera frisk, välvaskulariserad vävnad för fistelläkning. Gracilisplastik, där gracilismuskeln används och Martiusplastik med täckning av fett från labia och bulbocavernosusmuskeln är de vanligast förekommande operationsmetoderna. Resultaten av Högspecialiserad vård Nytt högspecialiserat uppdrag – rekonstruktiv kirurgi vid ano/rektovaginala fistlar och anal inkontinens efter förlossning till DS och Linköping Kvinnoklinikerna vid Danderyds sjukhus och Universitetssjukhuset i Linköping har efter Socialstyrelsens utredning blivit tilldelade NHV (Nationell Högspecialiserad Vård)- uppdraget gällande rekonstruktiv kirurgi vid ano/rektovaginala fistlar och anal inkontinens efter förlossning. Daniel Asklid, överläkare och kolorektalkirurg samt Susanne Müller, överläkare och gynekolog, båda verksamma på Danderyds sjukhus, beskriver nedan uppdragets bakgrund och utformning. DANIEL ASKLID Stockholm daniel.asklid@regionstockholm.se SUSANNE MÜLLER Stockholm susanne.muller@regionstockholm.se

229 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 5 • 2022 ovanstående operationer visar stor spridning i litteraturen1-3. Anal inkontinens efter förlossning Bland kvinnor är förvärvade skador på analsfinktern vid förlossning den vanligaste orsaken till anal inkontinens. Enligt Socialstyrelsen är andelen kvinnor som ådrar sig en grad 3 bristning, det vill säga en perinealskada innefattande sfinktern, cirka tre procent av alla vaginalt förlösta, cirka fem procent av förstföderskor och cirka en och en halv procent av omföderskor. Grad 4 bristning, vilken även innefattar ändtarmsväggen, diagnostiseras hos ca 0,3 procent av alla förlösta kvinnor. Antalet diagnostiserade skador nådde en topp 2004 och ligger sedan dess på en nivå runt tre procent4. Anal inkontinens (för gas eller avföring) är ofta förknippat med skam, social isolering och psykiskt lidande. Många patienter undviker därför att söka vård och prevalenssiffrorna, vilka ökar med åldern och varierar mellan en–tio procent, är sannolikt undervärderade5. Resultaten efter primär sfinkterrekonstruktion (i samband med förlossningen) varierar och anal inkontinens rapporteras här mellan 9 och 40 procent. I Sverige identifieras många kvinnor med avföringsläckage efter förlossning genom det nationella Bristningsregistret, där kvinnor med sfinkterskada besvarar en enkät åtta veckor och ett år efter förlossningen. Kvinnor med kvarstående avföringsläckage efter förlossning där konservativ behandling har otillräcklig effekt bör utredas av specialistkompetent gynekolog och kolorektalkirurg för att kunna identifiera de patienter som ska erbjudas kirurgisk behandling i form av sekundär sfinkterrekonstruktion och/eller Sakral NervModulering (SNM). Ungefär tre procent av alla kvinnor med förlossningsrelaterad sfinkterskada behöver genomgå en sekundär suturering. Skador på mellangårdsmuskulaturen och den externa sfinktern kan repareras i efterhand, däremot inte skador på den interna sfinktern som retraheras och så småningom fibrotiserar. Gold standard för diagnostik av skadan avseende anatomi och funktion är endoanalt ultraljud och anorektal manometri6. NHV-uppdraget År 2018 ersattes rikssjukvården med nationell högspecialiserad vård (NHV). Socialstyrelsen fick då ansvar för att organisera detta på nationell nivå. De tidigare rikssjukvårdsområdena överfördes till det nya systemet och nya har tillkommit. NHV betraktas som komplex vård där max fem enheter i landet skall vara inblandade. På så sätt förväntas man upprätthålla kompetens, multidisciplinära team och möjlighet till forskning, utveckling och undervisning. Detta förväntas leda till en vård med god kvalitet och patientsäkerhet och dessutom upprätthålla samma grad av tillgänglighet. De nationella programgruppsområdena tar fram förslag på områden som bör belysas och Socialstyrelsen utser därefter sakkunniggrupper för att få fram underlag för nationell högspecialiserad vård och hur denna ska bedrivas. Efter remissförfarande tar sedan Socialstyrelsen det definitiva beslutet om vad som ska bli NHV och på vilka enheter denna ska bedrivas. Bakgrunden till det aktuella NHV-uppdraget lades fram av NPO (Nationellt ProgramOmråde) kvinnosjukvård då samarbetet mellan kolorektalkirurger och gynekologer gällande dessa patientgrupper varierat kraftigt. Operationerna har historiskt utförts utan bäckenbottenkirurgisk kompetens i stor utsträckning och man såg därför behovet av att erbjuda rekonstruktion med helhetssyn på patienten och därmed kunna erbjuda mer jämlik vård gällande utredning, behandling och rehabilitering. Start i oktober 2022 Beslutet att tilldela detta NHV-uppdrag till kvinnoklinikerna på Danderyds sjukhus och Universitetssjukhuset i Linköping togs i oktober 2021 och verksamheten startar i oktober 2022. Uppskattningsvis kommer NHV-uppdraget att ge cirka 70 sekundära sfinkterrekonstruktioner och cirka 40 fisteloperationer per år fördelat på de båda enheterna. Viktigt att notera är att uppdraget endast gäller fistlar och inkontinens efter förlossning. Farhågor gällande exempelvis att ingen vet vart remisser skall skickas, att NHV-centra inte skall samarbeta, för stort inflöde av remisser/fel innehåll, oförbedda patienter, ingen uppföljning på hemorten, ingen uppföljning av operationsresultat och komplikationer har hörsammats. Arbetsgrupper har skapats på respektive enhet, där patientrepresentanter har varit med från början. Flertalet möten och uppföljningar har hållits med kontinuerlig koordination mellan enheterna. Gemensam information till remittenter och patienter samt gemensamt vårdprogram och remissmall (figur 1) finns. Från och med oktober 2022 ska en gemensam MDT-konferens hållas gällande remissbedömning och patienthandläggning. Nationella koordinatorer har rekryterats för att underlätta arbetet. Via registrering i Gynopregistret kommer alla patienter att följas upp och enheterna planerar årlig uppföljning. Tillsammans med Socialstyrelsen har arbetsgrupperna enats om indikatorer att följa upp för att bibehålla kvalitén i verksamheten. Vi hoppas och tror att detta uppdrag kommer att leda till förbättrad vård och utveckling för patienter med ano/rektovaginal fistlar och inkontinens efter förlossning!  Referenser 1. Das B, Snyder M. Rectovaginal Fistulae. Clin Colon Rectal Surg. 2016;29(1):50-6. 2. Abu Gazala M, Wexner SD. Management of rectovaginal fistulas and patient outcome. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2017;11(5):461-71. 3. Norderval S, Lundby L, Hougaard H, Buntzen S, Weum S, de Weerd L. Efficacy of autologous fat graft injection in the treatment of anovaginal fistulas. Tech Coloproctol. 2018;22(1):45-51. 4. Andrews V, Sultan AH, Thakar R, Jones PW. Occult anal sphincter injuries--myth or reality? BJOG. 2006;113(2):195-200. 5. Perry S, Shaw C, McGrother C, Matthews RJ, Assassa RP, Dallosso H, et al. Prevalence of faecal incontinence in adults aged 40 years or more living in the community. Gut. 2002;50(4):480-4. 6. Stock L, Basham E, Gossett DR, LewickyGaupp C. Factors associated with wound complications in women with obstetric anal sphincter injuries (OASIS). Am J Obstet Gynecol. 2013;208(4):327 e1-6. Högspecialiserad vård

RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=