229 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 5 • 2022 ovanstående operationer visar stor spridning i litteraturen1-3. Anal inkontinens efter förlossning Bland kvinnor är förvärvade skador på analsfinktern vid förlossning den vanligaste orsaken till anal inkontinens. Enligt Socialstyrelsen är andelen kvinnor som ådrar sig en grad 3 bristning, det vill säga en perinealskada innefattande sfinktern, cirka tre procent av alla vaginalt förlösta, cirka fem procent av förstföderskor och cirka en och en halv procent av omföderskor. Grad 4 bristning, vilken även innefattar ändtarmsväggen, diagnostiseras hos ca 0,3 procent av alla förlösta kvinnor. Antalet diagnostiserade skador nådde en topp 2004 och ligger sedan dess på en nivå runt tre procent4. Anal inkontinens (för gas eller avföring) är ofta förknippat med skam, social isolering och psykiskt lidande. Många patienter undviker därför att söka vård och prevalenssiffrorna, vilka ökar med åldern och varierar mellan en–tio procent, är sannolikt undervärderade5. Resultaten efter primär sfinkterrekonstruktion (i samband med förlossningen) varierar och anal inkontinens rapporteras här mellan 9 och 40 procent. I Sverige identifieras många kvinnor med avföringsläckage efter förlossning genom det nationella Bristningsregistret, där kvinnor med sfinkterskada besvarar en enkät åtta veckor och ett år efter förlossningen. Kvinnor med kvarstående avföringsläckage efter förlossning där konservativ behandling har otillräcklig effekt bör utredas av specialistkompetent gynekolog och kolorektalkirurg för att kunna identifiera de patienter som ska erbjudas kirurgisk behandling i form av sekundär sfinkterrekonstruktion och/eller Sakral NervModulering (SNM). Ungefär tre procent av alla kvinnor med förlossningsrelaterad sfinkterskada behöver genomgå en sekundär suturering. Skador på mellangårdsmuskulaturen och den externa sfinktern kan repareras i efterhand, däremot inte skador på den interna sfinktern som retraheras och så småningom fibrotiserar. Gold standard för diagnostik av skadan avseende anatomi och funktion är endoanalt ultraljud och anorektal manometri6. NHV-uppdraget År 2018 ersattes rikssjukvården med nationell högspecialiserad vård (NHV). Socialstyrelsen fick då ansvar för att organisera detta på nationell nivå. De tidigare rikssjukvårdsområdena överfördes till det nya systemet och nya har tillkommit. NHV betraktas som komplex vård där max fem enheter i landet skall vara inblandade. På så sätt förväntas man upprätthålla kompetens, multidisciplinära team och möjlighet till forskning, utveckling och undervisning. Detta förväntas leda till en vård med god kvalitet och patientsäkerhet och dessutom upprätthålla samma grad av tillgänglighet. De nationella programgruppsområdena tar fram förslag på områden som bör belysas och Socialstyrelsen utser därefter sakkunniggrupper för att få fram underlag för nationell högspecialiserad vård och hur denna ska bedrivas. Efter remissförfarande tar sedan Socialstyrelsen det definitiva beslutet om vad som ska bli NHV och på vilka enheter denna ska bedrivas. Bakgrunden till det aktuella NHV-uppdraget lades fram av NPO (Nationellt ProgramOmråde) kvinnosjukvård då samarbetet mellan kolorektalkirurger och gynekologer gällande dessa patientgrupper varierat kraftigt. Operationerna har historiskt utförts utan bäckenbottenkirurgisk kompetens i stor utsträckning och man såg därför behovet av att erbjuda rekonstruktion med helhetssyn på patienten och därmed kunna erbjuda mer jämlik vård gällande utredning, behandling och rehabilitering. Start i oktober 2022 Beslutet att tilldela detta NHV-uppdrag till kvinnoklinikerna på Danderyds sjukhus och Universitetssjukhuset i Linköping togs i oktober 2021 och verksamheten startar i oktober 2022. Uppskattningsvis kommer NHV-uppdraget att ge cirka 70 sekundära sfinkterrekonstruktioner och cirka 40 fisteloperationer per år fördelat på de båda enheterna. Viktigt att notera är att uppdraget endast gäller fistlar och inkontinens efter förlossning. Farhågor gällande exempelvis att ingen vet vart remisser skall skickas, att NHV-centra inte skall samarbeta, för stort inflöde av remisser/fel innehåll, oförbedda patienter, ingen uppföljning på hemorten, ingen uppföljning av operationsresultat och komplikationer har hörsammats. Arbetsgrupper har skapats på respektive enhet, där patientrepresentanter har varit med från början. Flertalet möten och uppföljningar har hållits med kontinuerlig koordination mellan enheterna. Gemensam information till remittenter och patienter samt gemensamt vårdprogram och remissmall (figur 1) finns. Från och med oktober 2022 ska en gemensam MDT-konferens hållas gällande remissbedömning och patienthandläggning. Nationella koordinatorer har rekryterats för att underlätta arbetet. Via registrering i Gynopregistret kommer alla patienter att följas upp och enheterna planerar årlig uppföljning. Tillsammans med Socialstyrelsen har arbetsgrupperna enats om indikatorer att följa upp för att bibehålla kvalitén i verksamheten. Vi hoppas och tror att detta uppdrag kommer att leda till förbättrad vård och utveckling för patienter med ano/rektovaginal fistlar och inkontinens efter förlossning! Referenser 1. Das B, Snyder M. Rectovaginal Fistulae. Clin Colon Rectal Surg. 2016;29(1):50-6. 2. Abu Gazala M, Wexner SD. Management of rectovaginal fistulas and patient outcome. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2017;11(5):461-71. 3. Norderval S, Lundby L, Hougaard H, Buntzen S, Weum S, de Weerd L. Efficacy of autologous fat graft injection in the treatment of anovaginal fistulas. Tech Coloproctol. 2018;22(1):45-51. 4. Andrews V, Sultan AH, Thakar R, Jones PW. Occult anal sphincter injuries--myth or reality? BJOG. 2006;113(2):195-200. 5. Perry S, Shaw C, McGrother C, Matthews RJ, Assassa RP, Dallosso H, et al. Prevalence of faecal incontinence in adults aged 40 years or more living in the community. Gut. 2002;50(4):480-4. 6. Stock L, Basham E, Gossett DR, LewickyGaupp C. Factors associated with wound complications in women with obstetric anal sphincter injuries (OASIS). Am J Obstet Gynecol. 2013;208(4):327 e1-6. Högspecialiserad vård
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=