228 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 5 • 2022 Ano/rektovaginala fistlar efter förlossning Förlossningsskador som berör analkanalen eller ändtarmen kan leda till nekros och slutligen fistelutveckling. Förlossningsrelaterade problem är den vanligaste orsaken till ano/rektovaginala fistlar, särskilt i utvecklingsländer där geografiska avstånd, dålig ekonomi och låg tillgång till kirurgi bidrar. Andra orsaker till fistelutveckling är exempelvis inflammatorisk tarmsjukdom, strålning mot bäckenet, bäckenmalignitet och komplikationer efter bäckenkirurgi1. Symtombilden inkluderar framför allt gas- eller faecesavgång via vagina, avföringsinkontinens, bäckensmärta och infektion, vilket i sin tur kan leda till social distansering och depression2. Diagnostiken omfattar klinisk undersökning, i vissa fall i narkos. Här är det viktigt att även bedöma sfinktern, då samtidiga sfinkterskador är vanligt förekommande. Endoanalt ultraljud och MR har också en självklar plats i utredningen, särskilt vid svårupptäckta fistlar och i de fall man misstänker komplicerade fistelgångar. Sfinkterengagemang kan här bedömas mer noggrant. Studier visar att upp till 50 procent av tunna förlossningsrelaterade fistlar kan läka spontant, varför en period av expektans under sex–tolv månader kan vara av värde om symtomen är hanterbara. Det är viktigt att så fort som möjligt behandla infektionssymtom med dränage av abscesser, eventuell setonavlastning och antibiotika där det anses lämpligt. I vissa fall, där symtomen är svåra eller infektionen svårkontrollerad, kan stomiavlastning bli aktuellt. I de fall där man bedömer fisteln som låg, med lite eller inget sfinkterengagemang, kan fisteln klyvas på vanligt sätt. Sekundär sfinkterrekonstruktion är ofta ett alternativ då fistel och sfinkterskada förekommer samtidigt. Senaste årtiondet har autolog fettcellstransplantation blivit ett populärt alternativ – studier påvisar effektivitet och säkerhet. Ett alternativ till fettcellsinjektionen, om fisteln inte läker på denna behandling och om sfinktern är intakt, är operation med advancement flap där rektalmukosa mobiliseras och täcker fistelmynningen. Vid svårläkta och höga fistlar kan det vara av värde att interponera frisk, välvaskulariserad vävnad för fistelläkning. Gracilisplastik, där gracilismuskeln används och Martiusplastik med täckning av fett från labia och bulbocavernosusmuskeln är de vanligast förekommande operationsmetoderna. Resultaten av Högspecialiserad vård Nytt högspecialiserat uppdrag – rekonstruktiv kirurgi vid ano/rektovaginala fistlar och anal inkontinens efter förlossning till DS och Linköping Kvinnoklinikerna vid Danderyds sjukhus och Universitetssjukhuset i Linköping har efter Socialstyrelsens utredning blivit tilldelade NHV (Nationell Högspecialiserad Vård)- uppdraget gällande rekonstruktiv kirurgi vid ano/rektovaginala fistlar och anal inkontinens efter förlossning. Daniel Asklid, överläkare och kolorektalkirurg samt Susanne Müller, överläkare och gynekolog, båda verksamma på Danderyds sjukhus, beskriver nedan uppdragets bakgrund och utformning. DANIEL ASKLID Stockholm daniel.asklid@regionstockholm.se SUSANNE MÜLLER Stockholm susanne.muller@regionstockholm.se
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=