246 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 5 • 2022 En retrospektiv studie jämförde FOLFIRINOX (n=183) som neoadjuvant behandling med gemcitabin/nab-paklitaxel (n=91). Medianöverlevnaden var likartad i båda grupperna, drygt 30 månader. Om FOLFIRINOX gavs >7 kurer var överlevnaden bättre än om färre kurer gavs men antal kurer med gemcitabin/nab-paklitaxel påverkade inte överlevnaden. Prognosen förbättrades också om CA19-9 sjönk >50 procent. (Ann Surg 2019; 270: 400-13). Värdet av CA19-9 som prognostisk markör efter neoadjuvant terapi har befästs även i andra studier. Durationen av den neoadjuvanta terapin har även i senare studier varit en gynnsam prognostisk faktor. Konklusionen var att det är görbart och försvarbart att ge neoadjuvant terapi vid LAPC, NCCN guidelines förordar exploration om CA19-9 sjunker signifikant och vid klinisk förbättring men poängterar att bilddiagnostiken kan vara missvisande. Det framhölls att evidensen är begränsad genom en brist på Intention to treat-data. Registerstatistik Bobby Tingstedt redogjorde för intressanta data från det Nationella kvalitetsregistret. Vi kan analysera LAPC, BRPC och up-front opererade separat sedan 2019. Neoadjuvant behandling går att utvärdera från 2018. Data presenterades från patienter opererade från 1/5 2018 till 31/12 2021. Primärt bedömdes kurativ behandling möjlig på 2699 patienter med PDAC, varav 432 (16%) erhöll neoadjuvant behandling. Andelen neoadjuvant behandlade i gruppen med kurativ intention varierade mellan regionerna (5–18%). Den regionala variationen var inte lika stor avseende andelen explorerade efter neoadjuvant behandling (25–40%). Andelen som genomgick resektion var relativt hög (58–85%). I den neoadjuvant behandlade gruppen kom 35 procent till operation jämfört med 84 procent där det bedömts att kirurgi var möjlig upfront. Orsaken till att patienten inte blev opererad var oftast oklar, ”annan orsak” (81% respektive 62%), men tumörprogression var också vanlig (20% respektive 13%). Av de neoadjuvant behandlade som opererades kunde 73 procent genomgå resektion. I up-front-gruppen var motsvarande siffra 88 procent. Av de patienter i den neoadjuvanta gruppen som opererats genomgick 55 procent venresektion, elva procent artärresektion och 7 procent kombinerad artär- och venresektion. Motsvarande siffror i up-front-gruppen var 19 procent, 2 procent och 0,5 procent. Allvarliga komplikationer (Clavien-Dindo 3a-4b) var lika vanliga mellan grupperna, under 20 procent, men dödligheten var fem procent i den neoadjuvanta gruppen, jämfört med drygt en procent i upfront-gruppen. R0 status uppnåddes i 44 procent efter neoadjuvant behandling men låg högre, 53 procent, vid up-front resektion. Neoadjuvant behandling Daniel Öhlund redogjorde för neoadjuvant konverteringsterapi vid LAPC. Syftet är att uppnå en resektabel situation med chans till R0-resektion och att även kunna angripa mikrometastaser. Patienten får två–tre månaders behandling och efter upprepad radiologi görs ny bedömning på MDK. Då tas beslut om resektion är möjlig, vid regress av sjukdomen eller om en gränsresektabel situation föreligger. Även förlängd eller ändrad behandlingsregim kan övervägas. Behandlingen blir palliativt inriktad om det sker en progress. Det konstaterades att det finns få randomiserade studier avseende konverteringsterapi och behandlingsprinciperna bygger på erfarenheter från palliativ terapi. En studie (ACCORD 11) kunde påvisa en fördel med FOLFIRINOX jämfört med gemcitabin vid palliativ behandling av metastatisk PDAC, mOS var 11,1 respektive 6,8 månader (NEJM 2011; 364: 1817-25). Likaså har en behandlingsfördel visats med gemcitabin + nab/paklitaxel jämfört med enbart gemcitabin (MPACT-studien) även om skillnaden i mOS var mindre, 8,5 respektive 6,7 månader (NEJM 2013;369:1691-703). Utfallet efter FOLFIRINOX synes likartat jämfört med gemcitabin + nab/paklitaxel (Drugs – Real World Outcomes 2018;5:149-59). Neoadjuvant terapi Den neoadjuvanta terapin har förbättrats vid BRPC. En metaanalys har visat en resektionsfrekvens på 67,8 procent, varav R0 83,9 procent med mOS på 22,2 månader (J Natl Cancer Inst 2019;111:78294). Inom ESPAC-5F (opublicerad) randomiserades BRPC patienter till up-front-kirurgi eller tre olika neoadjuvanta terapier. Ettårsöverlevnaden var 42 procent för up-front, jämfört med 77 procent efter neoadjuvant terapi. Ettårsöverlevnaden var bäst om det gavs FOLFIRINOX Referat Kirurgveckan Figur 1. Exempel på LAPC som växer runt SMA.
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=