247 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 5 • 2022 (84%) och lägre efter radiokemoterapi (64%). Enligt den ännu opublicerade ALLIANCE studien tillförde radioterapi ingenting vid neoadjuvant behandling av BRPC. PREOPANC studien randomiserade resektabel PDAC och BRPC till up-front-kirurgi eller neoadjuvant kemoradioterapi med adjuvant kemoterapi i båda grupperna. En överlevnadsfördel uppvisades efter neoadjuvans framför allt vid BRCP; HR 0,67 (CI 0,45-0,99) (J Clin Oncol 2022;40:1220-30). Genetiskt uttryck Vikten av genetiskt uttryck poängterades och i ESPAC-6 studien utvärderas onkologisk behandling som styrs av RNA-profil. ESPAC-7 är på planeringsstadiet och har ett liknande upplägg men avser patienter med LAPC. Den svenska SQuaRe studien inkluderar patienter med BRPC eller LAPC som utvärderas efter neoadjuvant behandling eller konverteringsterapi. Studien kommer att visa frekvens av patienter som genomgår exploration och resektion samt överlevnad i olika grupper. Kirurgisk teknik Svein Olav Bratlie berättade om kirurgisk behandling vid LAPC. Vid den nationella MDKn tas det ställning till om det varit regress av tumöReferat Kirurgveckan ren, stabil sjukdom eller progress. Det bedöms också om det föreligger möjlighet att utföra venresektion/rekonstruktion. Likaså bedöms möjligheter till artärresektion/rekonstruktion. Det framhölls att röntgen är en skugga av verkligheten och efter neoadjuvant konverteringsterapi kan det se ut som att tumörvävnad sitter på ett sådant sätt att en kärlrekonstruktion inte är möjlig. Emellertid kan viabla tumörceller vara behandlade och endast fibros återstå. Det gäller inte minst om responsen på CA19-9 är tydlig varvid chanserna till resektion ökar. Venresektion/rekonstruktion är vanlig vid operation av LAPC. Denna kan utföras på olika sätt, partiell excision av venvägg med rafi, partiell excision med patch, segmentresektion med direktanastomos eller segmentresektion som rekonstrueras med interponat. Denna klassifikation är utformad av International Study Group for Pancreatic Surgery (ISGPS). I Sverige är det vanligt med venresektion med direktanastomos. För att underlätta detta utförs vanligen en Cattell-Braasch manöver vilket innebär att Kochermobiliseringen av duodenum förlängs så att höger kolon mobiliseras och även tunntarmsmesenteriet lossas upp till mesenterialroten. På så sätt kan venändarna approximeras utan för stor tension. Artärengagemanget vid LAPC kan kräva resektion och rekonstruktion med transposition eller graft. En Cattell-Braasch manöver används även här. Det framhölls att gränsen på 180° artärpåverkan inte betyder allt, är den strax under eller över denna gräns är situationen ofta likartad. Som alternativ till en regelrätt artärresektion kan även en ”divestment” utföras. Detta innebär att dissekera fram ett skikt mellan artärväggen och den neoadjuvant behandlade tumörvävnaden så att artären blir fri. Fryssnitt är viktigt för att verifiera att det finns chans att uppnå en R0 situation. Sammanfattning Fortfarande är det få patienter med LAPC som kan genomgå kurativt syftande operation. Nationella kvalitetsregistret är ett kraftfullt verktyg som snabbt ger en uppdaterad kunskap om behandlingen av PDAC i Sverige. Det finns förhoppningar om förbättrade resultat vid LAPC eftersom onkologin går framåt, kirurgin utvecklas med mer avancerade operationer och forskning kring tumörbiologin ger ny kunskap. Med flera linjers behandlingar, designade efter genuttrycksprofiler, hoppas vi att fler patienter kan opereras och att en längre överlevnad uppnås. Figur 2. Klassifikation av resektabilitet av pankreascancer utformad av National Comprehensive Cancer Network, version 1.2022.
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=