261 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 5 • 2023 Referat Kirurgveckan tarmen är påverkad, men inte gangränös är beslutet om att operera svårare. Generellt sett om tarmen är lindrigt – måttligt påverkad kan man avvakta operation, men vid en allvarlig påverkan med transmural inflammation och nekroser skall man gå vidare med operation. En nackdel med sigmoideoskopi i akutskedet är risken för perforation som ingreppet innebär, och denna risk bör beaktas. Venös trombos i visceralkärl Andreas Öjersjö, kärlkirurg i Kalmar inledde med att föredra ett typiskt fall av trombos i vena mesenterica superior, som i 80 procent av fallen kan behandlas konservativt med antikoagulantia. Hos 20 procent av patienterna leder dock den venösa tromben till så pass utbredd tarmpåverkan att kirurgi blir nödvändig. Patienter som drabbas av mesenterialventrombos har ofta en allvarlig bakomliggande sjukdom såsom cancer i buken, inflammatorisk tarmsjudom eller koagulationsdefekter. På grund av att det är en ovanlig sjukdom saknas konsensus avseende optimal behandling av tillståndet. Erik Agger, kolorektalkirurg vid Skånes universitetssjukhus, beskriver vidare svårigheterna i att bedöma tarmens viabilitet i fall med mesenterialvenstrombos där man ofta ser omfattande svullnad, med rekommendationen att använda sig av ”händer, ögon och erfarenhet”. Laparotomi eller laparoskopi? Tillsammans tar föreläsarna upp frågan om man ska öppna buken eller genomföra diagnostisk laparoskopi vid misstanke om tarmischemi. När publiken tillfrågas väljer majoriteten laparotomi. Föreläsarna från Uppsala förordar laparotomi i första hand, då de ser det som en stor risk att missa partier av påverkad tarm när man inte öppnar buken. Man kan också ha svårare att värdera hur påverkad tarmen är om man inte kan palpera igenom tarmen. Det föreligger också högre risk för tarmskador vid laparoskopisk hantering av påverkad tarm. Erik Agger instämmer i ovanstående, men tycker att laparoskopi är ett bra alternativ om man är kolorektalkirurg med stor erfarenhet av att hantera tarm laparoskopiskt, och snarast att föredra i så fall för att bespara patienten allt för omfattande kirurgi. Tarmresektioner Att fatta beslut om hur mycket tarm som ska reseceras är svårt. Föreläsarna går igenom fall där man fått utvidga resektionen vid secondary look. Det enklaste beslutet att resecera är där tarmen är tydligt nekrotiskt. I de fall där tarmen är påverkad i olika grad är beslutet svårare. Agger sammanfattar beslutet att man ska ta så lite som möjligt, men så mycket som behövs och diskuterar mer ingående vad man ska tänka på vid tarmresektion vid akut ischemi. Det intraoperativa bedömningen av tarmens viabilitet görs bäst av kirurgen utifrån hur tarmen känns och ser ut. Studier har visat att intraoperativt ultraljud inte ger någon bättre prognostisering. De understryker även att det är viktigt att mäta tarmlängd till anastomser eller avstejplade tarmändar och noga beskriva var de är belägna. Erik Agger diskuterar också beslut kring slutgiltig lösning för tarmen; stomi, mukös fistel och anastomos. Det är ett komplext och multifaktoriellt beslut, som bland annat beror på var tarmänden är belägen, mer proximalt är det närmre till hands att överväga anastomos, man ska också väga in patientens funktionsstatus och nuvarande tillstånd. En mukös fistel bör övervägas om förloppet drar ut på tiden för att undvika öppen buk och avstejplade tarmändar under lång tid. Gällande typ av tarmanastomos visar en Cochrane-analys att staplad anastomos inte är sämre än handsydd anastomos vid ihopkoppling av påverkad tarm, så beslutet ligger hos kirurgen. Öppen buk – VacPac till bukväggsförslutning Vid laparotomier där beslut om second look fattats, rekommenderas att man anlägger VacPac. Både föreläsarna och publiken föredrar BogotaBag. Vid öppen buk är det viktigt att försöka undvika övervätskning för att minska ödem som försvårar bukväggsförslutningen på sikt. Man bör beakta risk för bukväggsbråck, infektion, tarmskada och utveckling av enterokutan fistel. Under tiden buken är öppen, rekommenderas att man introducerar nät inför slutningen av bukväggen. Om man bedömer att buken kommer att bli svår att Explorativ laparotomi hos patient med mesenterialventrombos. Bild från Acosta och Salim 2021, SJOS. Viktiga kollateralartärer mellan a. mesenterica superior och inferior.
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=