233 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 5 • 2023 nummer 5/2023 Årgång 81 Svensk Kirurgi Appendicit vårdprogrammet Matematiska lösningar Könsbekräftande kirurgi
234 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 5 • 2023 INTERVENTIONAL VASCULAR THERAPY
233 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 5 • 2023 Innehåll Ledaren Kortsiktiga lösningar skapar långsiktiga problem Linus Axelsson, Karlskrona...........................................................................235 Chefedaktören reflekterar Vad håller jag på med egentligen? Jonas Wallinder, Sundsvall..........................................................................237 Plastikkirurgi Brännskador – ett globalt folkhälsoproblem Laura Popermaier, Linköping........................................................................238 Nationell högspecialiserad vård Snabb utveckling av vården av tarmsvikt i Sverige – vilken roll får kirurgin? Björn Bolmstrand och Mattias Soop, båda Stockholm.................................... 240 Avhandlingsreferat Minimera risk och optimera teknik vid främre bukväggsbråckplastik Mikael Lindmark, Skellefteå........................................................................ 244 Referat Kirurgveckan Matematiska lösningar på kirurgiska problem Helena Taflin, Göteborg.............................................................................. 247 Esofaguskirurgi i ERAS-eran Jakob Hedberg, Uppsala............................................................................. 250 Bröstcancer utanför åldern för screening Emma Söderberg och Charlotta Wadsten, båda Sundsvall.............................. 252 När kärlen kommer i kläm Karin Ludwigs, Halmstad............................................................................ 254 Nya riktlinjer för appendicit Roland Andersson, Jönköping...................................................................... 256 Tarmischemi – samsymposium Malin Lindberg och Ebba Velander, båda Västerås......................................... 260 Tyreoideacancer Róbert Kótan, Linköping, Helene Lindfors, Sundsvall..................................... 263 Utmaningar i diagnostik och behandling av medullär tyreoideacancer Francisca Jorna, Trollhättan......................................................................... 266 Transplantation – bytt är bytt! Salim Tamimi, Stockholm........................................................................... 269 Könsbekräftande kirurgi Sofia Dahlberg, Helsingborg och Maria Melkemichel, Stockholm.................... 272 Årets studierektor 2023 Khatereh Djavani Gidlund, Örebro............................................................... 274 Krönika I skrivande stund är jag ledig för tionde veckan i rad! Alfred Janson Lantz, Sundsvall.....................................................................275 Reseberättelse Bröstbevarande kirurgi i Nottingham Jana de Boniface, Stockholm.......................................................................276 Kirurgi vid perihilärt kolangiocarcinom och lokalt avancerad pankreascancer Hannes Jansson, Stockholm.........................................................................280 Aktuella KUB-kurser................................................................................284 Svensk Kirurgi Organ för Svensk Kirurgisk Förening Ansvarig utgivare, chefredaktör Jonas Wallinder Sundsvall jonas.wallinder@svenskkirurgi.se Övriga redaktörer Vladimir Gatzinsky vladimir.gatzinsky@vgregion.se Per Hede per.hede@regionvarmland.se Christina Jansson christina.e.jansson@gmail.com Helena Taflin helena.taflin@svenskkirurgi.se Hildur Thorarinsdottir hildur.thorarinsdottir@skane.se Redaktionssekreterare, layout Barbara Dürr barbara.durr@svenskkirurgi.se Annonser Lars Johansen Kir klin, KSS, 541 85 Skövde Tel 0500-43 10 00 lars.johansen@vgregion.se Tryck Elanders Sverige AB ISSN 0346-847X Manusstopp Nr Manusstopp Utgivning 6/2023 8 november V 51 1/2024 5 januari V 8 2/2024 1 mars V 16 Svensk Kirurgisk Förenings kansli Box 738, 101 35 Stockholm Besöksadr: Klara Östra Kyrkogata 10 Tel 072-221 42 04 kansliet@svenskkirurgi.se www.svenskkirurgi.se Org nr 826001-3613 Omslagsbild Anna Elmfeldt.
234 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 5 • 2023
235 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 5 • 2023 Ledaren Kortsiktiga lösningar skapar långsiktiga problem LINUS AXELSSON Ordförande linus.axelsson@svenskkirurgi.se Regeringens budget börjar slå igenom i regionerna, föreningens ordförande reflekterar över riskerna med kortsiktigt sparande och de negativa effekter som det får för våra patienter och verksamheten som helthet. Höstbudgeten I regeringens budget fick sjukvården ett tillskott som inte motsvarade regionernas förväntningar. Pengar saknas, och för att visa handlingskraft ska synliga besparingsbeslut tas. Ett besparingsområde som alltför ofta återkommer är att spara in på resor samt ut- och fortbildning. Det är en dålig idé. Det är dåligt för att utan fortbildning får vi lägre kompetens, och utför daterad vård. Vi får inte del av nya rön, och vården blir mindre jämlik om vi inte möter varandra och mäter oss mot varandra. Alla vet detta. Men vi kanske inte måste fortbildas just nu, när det är sådan kris? Utbildningsbehovet tar inte paus Men att tänka så är en lika dålig idé, då det ger en ut- och fortbildningsskuld. Vår verksamhet måste ständigt fortgå, sjukvården kan inte ta paus. Sjukdomarna tar inte paus. Att skjuta saker på framtiden leder till att fler måste fortbildas vid ett senare tillfälle, med större frånvaro då. Utöver sämre kompetens fram till dess. Fortbildning bör ske regelbundet och vara fördelat mellan kollegorna på kliniken. Det är en del av produktion av god vård, en förutsättning. Påpeka gärna detta för era chefer på alla nivåer. ”Inte just nu” är ett argument som inte duger. Ett viktigt uppdrag för föreningen När vi har en hög kunskap är det också viktigt att föra den vidare. Svensk kirurgi är helt beroende av att vi utbildar och fortbildar varandra. En stor del av Svensk Kirurgisk Förenings verksamhet är att stödja och samordna kurser, från KUB kurser, BKT, ATLS till bakjourskurser. Men vi behöver er allas hjälp att genomföra dem. Vi är stolta över att det fungerar så bra som det gör, tacksamma mot alla som ställer upp och håller i kurser, men vi vill också gärna att fler tar ett ansvar och bidrar. Det är en investering i framtiden, men också i sin egen och i sitt teams kunskap.
236 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 5 • 2023 BENGT IHRE RESEARCH FELLOWSHIP Bf oernsgktni nIghsraen s lRa ge.s eSaor cmh FFeel llol oww sähri p d uä r i n bi nj ut ed e nb atrial l eetttt ni naot mi o ngeal sl tt rnoäetnvteerrko lbo eg si .t åGeenndoema vt v åS voebr li iggeast of rr iäsmk as t ma öf ot er snk pa er er år får du en unik möjlighet att nätverka och bygga nya f pt o i r l r l o sj s k e t a k ö r t d e . i f ö B n r e ä nr k a g li tn s i I a s h m k r a a e r f b R o e e r t s s e e k an m r in c e h g d s Fp fl e r e l o r lo a je wk a t s v h u i S n p v d e g e r e r ig r t e v m s å ö fr å j ä l r i m s g h t s i e t d a t inom gastroenterologi och gastrokirurgi. VAD INNEBÄR ETT FELLOWSHIP? Eg et tr fsot rösdk tni il nl eg ns sltäökda rgee no oc hm kBl ienni sgkt fI oh rr sekRa re es eeaf rt ec rh dFi es lpl ou wt ast hi oi pn u ia n t t t o f öm r m a F e k e d l l i l no i h w s a k s n a h d i s p l t e - u d p d n r i o i e n g r g r p s a å - m sm i o n c e h h t e r m e fo l k a r t l s i e k n r n i a k i d n i e g s s u a r m n e i s a v u r e b r r s s e e i t t r e e mte k e n u d n o d n ch e a etablerade nätverk. Stipendieprogrammet individualiseras ef ifnt ea rn ssiöe kr aa n ddee o ct hi l l k apnr okjoe mk t me t a ak tnt uitnnkal u dkeorsat ndaedl earvn al ö ns åssaommt a Lst n ä a s a t li m y s s t e i e k r r k o , o f m o n r s p s u k r l o n tt g i j n r ä a g n m s s s t m k e ö r e , t t e e p r t s i å k k w t o il r w l s m w tå e . n i d h d r m , e l f e a e r b l a l o o s r w o at m s i h v i k a p r . r ä s e v e s s upr ås eprl aotcsh. Jag blev antagen som en Bengt Ihre Research Fellow 2022 efter att ha sökt programmet vid ett par tillfällen tidigare, samtidigt som jag successivt under tiden hade arbetat fram en mer tydlig och självständig forskningslinje med fokus på utredning och behandling av patienter med kolorektal cancer. Min forskning ligger nära min kliniska vardag som kolorektalkirurg med cancerinriktning. Ihre fellowshipet har inte bara givit ett ekonomiskt välkommet tillskott, utan främst en unik möjlighet att få träffa och ta del av ett nätverk med erfarna forskare. Träffarna har inneburit en fantastisk möjlighet att ta del av andras forskning samt att få presentera ens egna projekt inför ”nya” ögon och öron. Jag insåg ganska snabbt att man har en otrolig tillgång till väldigt kloka personer som lyssnar och kommer med tips, råd och ställer frågor som får en att se sitt projekt ur andra perspektiv. Just blandningen av gastromedicinare och kirurger (både övre och nedre), prekliniska och kliniska forskare – alla med olika erfarenheter – bidrar till en dynamik som är svår att få ta del av i annat sammanhang. Som relativ ny postdoc kan jag ibland uppleva att man balanserar mellan kravet att påvisa självständighet samtidigt som man är i behov av förebilder och mentorer. Att i denna familjära grupp, ledd av director för fellowshipet, få presentera sin forskning samt kunna lyfta utmaningar såväl som framtida förhoppningar har varit oerhört värdefullt. Jag har fått återkoppling på allt från studiedesign till analyser och tips på framtida forskningsprojekt och samarbeten. Utöver att få del av andras forskningsprojekt, vilket varit otroligt Bengt Ihre Research fellowship – erfarenheter JENNIFER PARK Göteborg jennifer.park@vgregion.se lärorikt och inspirerande, har träffarna haft flera inbjudna gäster som delat med sig av sin kunskap inom relevanta ämnen såsom studiemetodik, onkologi, handledning och statistik mm. Tiden som fellow är på sin sluttamp och det är med stor glädje jag ser fram emot att fortsätta som medlem i nätverket. rogrammet på www.ihrefellowship.se
237 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 5 • 2023 Chefedaktören reflekterar Vad håller jag på med egentligen? JONAS WALLINDER Sundsvall jonas.wallinder@svenskkirurgi.se Kirurgisk verksamhet kräver ett stort engagemang och tar en stor del av livet. När närstående och kollegor drabbas av sjukdom är det nära till hands att fundera över hur man prioriterar i livet, vad håller jag på med egentligen? Är det verkligen värt engagemanget? En evig strävan Jag blir ofta imponerad av mina kollegors målmedvetenhet, jag tror att vi är selekterade och tränade i att alltid sträva framåt och bli bättre. Nästa publikation, nästa operation, högre kompetens, bättre tjänst. Det är delvis en förutsättning för att göra ett bra jobb men kan snabbt bli en belastning, tillfredställelsen kan snabbt glömmas för att bytas ut mot nästa strävan. Fokus kan hamna på brister som måste åtgärdas i stället för styrkor att vara stolt över. Våga stanna upp Att sträva efter bättre vård för våra patienter, mer kunskap och högre precision i arbetet kan ge en tillfredställelse i sig själv. För att uppleva den tillfredställelsen krävs dock att tillåta sig själv att stanna upp och vila i sina framgångar och att acceptera sina tillkortakommanden. Den kirurgiska verksamheten är en emotionell bergochdalbana mellan räddade och förlorade patienter, kickarna är fantastiska och dalarna djupa. För att må bra tror jag att det är viktigt att våga stanna upp och tillåta sig imponeras över den nytta som man har gjort. Det är den känslan som gör att jag tycker att engagemanget är värt det, jag tror också att det gör mig till en bättre människa utanför jobbet. Ledighet och fortbildning För att orka lyfta blicken och se framgångarna är det viktigt med ledighet och återhämtning, krönikan handlar om att ta längre ledigheter. Ledaren handlar om att försvara en av svensk sjukvårds styrkor, den höga kompetensnivån, trots de svåra ekonomiska förutsättningarna. I övrigt domineras tidningen av referaten från kirurgveckan, här finns många framsteg och resultat att fira och imponeras av. Även när sjukvården är hårt ansatt av brist på resurser så är det viktigt att våga stanna upp och se hur mycket nytta vi gör och vilken fina resultat vi presterar.
238 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 5 • 2023 Plastikkirurgi Bättre vårdkvalitet Lyckligtvis, under de senaste tre decennierna, har utveckling och implementering av nya behandlingsstrategier, såsom snabb vätskeersättning och tidig brännskadeexcision, avsevärt förbättrat kvaliteten på brännskadevården, vilket minskat den globala dödligheten efter brännskador2-5. International Society for Burn Injuries har som mål att uppnå en enhetlig vårdkvalitet över hela världen och har identifierat de nuvarande bästa och mest kostnadseffektiva behandlingsmetoderna med stöd av såväl litteratur som experter, och samlat dem i en uppsättning av praktiska riktlinjer som kan vägleda kliniker i omhändertagande av patienter1. Okomplicerade brännskador kan mycket väl hanteras på allmänna kirurgiska enheter men mer allvarliga fall kräver en multidisciplinär approach som består av samarbete mellan bland andra brännskadekirurger, anestesiologer, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kuratorer och dietister6. Runtom i världen är brännskadekirurger antingen plastikkirurger eller allmänkirurger som behärskar brännskadevård, i synnerhet behandling av komplicerade sår och delhudtransplantationer. Dessa specifika kompetenser är nödvändiga för att hantera brännskador på ett adekvat sätt, vilket minskar dödligheten, tid på sjukhuset och funktionsnedsättningen. “Without proper consideration of splinting requirements or early burn excision and skin grafting, the healingprocess can be sub-optimal and the ensuing burn scar contractures can result in significant life-long disability” 7. I Sverige remitteras patienter med brännskador i behov av högspecialiserad brännskadevård till de två nationella brännskadecentrumen, Linköping och Uppsala, där det multidisciplinära teamet leds av plastikkirurger. Vilka drabbas? Trots att de flesta brännskador kan förebyggas är de fortfarande ett globalt folkhälsoproblem. De drabbade är i huvudsak individer i låg- och medelinkomstländer. Enligt Världshälsoorganisationen klassificeras brännskador som en fattigdomssjukdom8. Det är inte nödvändigt att vända blicken mot låginkomstländer för att bekräfta detta påstående. I Sverige är barn som bor i områden med låg inkomst och barn från asylsökande familjer överrepresenterade bland brännskadepatienter9. Brännskadeolyckor inträffar där människor ska känna sig tryggast och mest skyddade, hemma och på jobbet, och de drabbade är främst barn och vuxna kvinnor. Matlagning på öppna spisar i dåligt ventilerade hem är en fara för barns och kvinnors säkerhet i resursfattiga miljöer5,10-12 men olyckor i hemmet sker ofta även i Sverige, där huvuddelen av patienterna utgörs av barn, främst pojkar, yngre än sex år med skållninsskador13,14. Adekvat vård motverkar komplikationer Internationella studier har visat att de flesta brännskador är små eller melBrännskador – ett globalt folkhälsoproblem Ett trauma kan beskrivas som en händelse där yttre krafter orsakar en fysisk skada som kräver omedelbar medicinsk vård. En brännskada är per definition ett trauma, men brännskador har historiskt sett varit negligerade av traumavårdare runt om i världen, jämfört med andra typer av skador, såsom fall, trafikolyckor eller penetrerande trauma. "Historically, burn-injured patients were aggregated in a corner of a surgical ward. With the unsightly wounds, odors, and pain management challenges, many providers were reluctant to care for this complicated patient population"1. LAURA POMPERMAIER Linköping laura.pompermaier@liu.se
239 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 5 • 2023 Plastikkirurgi lanstora och täcker mindre än 20 procent av den totala kroppsytan5, och därför borde kunna behandlas när brännskadevård finns tillgänglig. Icke desto mindre är icke-dödliga skador fortfarande den vanligaste orsaken till sjuklighet i låg- och medelinkomstländer15. Ärrkontrakturer utvecklas oftast efter akuta fullhudbrännskador över leder som inte har behandlats i tid med kvalificerad kirurgisk vård, tidig excision och hudtransplantation, följt av sjukgymnastik. Utan adekvat behandling drar den brända huden ihop sig och hårdnar, vilket resulterar i begränsning av rörelsen runt det skadade området. Kontrakturer orsakar missprydande ärr som kan vara mycket smärtsamma och begränsar ledens rörelseomfång, vilket gör dagliga aktiviteter utmanande16. Faktorer som har blivit kopplade till utvecklingen av kontrakturer är stor utbredning, fullhudbrännskador, anatomisk placering vid stora leder, förekomst av sårkomplikationer och lång läkningstid. Även socio-demografiska faktorer verkar spelar en roll, såsom kvinnligt kön, ung ålder, låg inkomst, begränsad tillgång till vård, låg utbildning och arbetslöshet17,18. Ärrkontrakturer är den vanligaste orsaken till funktionshinder i låg- och medelinkomstländer men är sällsynta i länder där det finns tillgång till specialiserad brännskadevård. I Sverige är behandling av brännskador tillgänglig och patentkostnaderna är subventionerade, djupa skador exciteras och transplanteras tidigt och rehabiliteringsterapi påbörjas under inläggning på sjukhuset och fortgår efter utskrivning, så länge det behövs. Kontrakturbehandling Det finns inget enskilt recept på hur man behandlar kontrakturer, men kirurgi är nödvändig när enbart sjukgymnastik inte kan förbättra rörligheten. Kontrakturkirurgi syftar till att ta bort ärrsträngar som begränsar rörligheten (scar-release), vilket vanligtvis leder till en större defekt som måste ersättas med frisk vävnad för att undvika kontraktur-recidiv19. Beroende på defektens storlek, lokalisation på kroppen och om det finns möjlighet att utnyttja frisk vävnad runt defekten, kan rekonstruktionsstrategier efter ärr-release inkludera: • Hudtransplantat med konstgjord dermis som stakeholder. • Fullhudtransplantat, ju mer dermis i transplantatet, desto mindre risk för kontraktur, eftersom transplantatet krymper i mindre utsträckning. • Lokala lambåer, till exempel Z-plastik eller advancemet flap med eller utan vävnadsexpander, när det finns tillräckligt med frisk vävnad runt såret. • Pedikel-lambåer, till exempel pannlambå eller latissimus dorsi lambå, när närliggande frisk hud inte räcker för att täcka defekten. • Fria perforatorlambåer. Ärrkontrakturer efter brännskador drabbar människor i låginkomstländer hårdare, där tillgången till specialiserad vård är begränsad. Forskningen är otillräcklig för att förstå den verkliga omfattningen av problemet. En tydlig minskning av funktionshindren efter brännskador har dock setts över hela världen under de senaste 30 åren även om denna positiva trend är oförklarligt större hos män än hos kvinnor3. Fler studier är nödvändiga för att klargöra orsakerna till denna skillnad. Slutligen är det värt att betona att det är barn med brännskador som betalar mest för bristen på vård, eftersom ”a disabled child becomes a disabled adult” (T. Potokar). Referenser 1. Committee IPG, Steering S, Advisory S. ISBI Practice Guidelines for Burn Care. Burns. 2016;42(5):953-1021. 2. Causbie JM, Sattler LA, Basel AP, Britton GW, Cancio LC. State of the art: an update on adult burn resuscitation. European Burn Journal. 2021;2(3):152-167. 3. Yakupu A, Zhang J, Dong W, Song F, Dong J, Lu S. The epidemiological characteristic and trends of burns globally. BMC Public Health. 2022;22(1):1596. 4. Chen Z, Zhang M, Xie S, et al. Global burden of thermal burns, 1990–2017: unbalanced distributions and temporal trends assessed from the Global Burden of Disease Study 2017. Burns. 2022;48(4):915-925. 5. James SL, Lucchesi LR, Bisignano C, et al. Epidemiology of injuries from fire, heat and hot substances: global, regional and national morbidity and mortality estimates from the Global Burden of Disease 2017 study. Inj Prev. 2020;26(Suppl 2):i36-i45. 6. Butler DP. The 21st century burn care team. Burns. 2013;39(3):375-379. 7. Semer NB, Sullivan SR, Meara JG. Plastic surgery and global health: how plastic surgery impacts the global burden of surgical disease. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010;63(8):1244-1248. 8. Debas HT, Donkor P, Gawande A, Jamison DT, Kruk ME, Mock CN. Disease control priorities, (Volume 1): essential surgery. World Bank Publications; 2015. 9. Holm S, Tell K, Karlsson M, et al. Sociodemographic Patterns of Pediatric Patients in Specialized Burn Care in Sweden. Plastic and Reconstructive Surgery Global Open. 2022;10(4). 10. Peck MD. Epidemiology of burns throughout the world. Part I: Distribution and risk factors. Burns. 2011;37(7):10871100. 11. Peck MD. Epidemiology of burns throughout the World. Part II: intentional burns in adults. Burns. 2012;38(5):630-637. 12. Padalko A, Cristall N, Gawaziuk JP, Logsetty S. Social complexity and risk for pediatric burn injury: a systematic review. Journal of Burn Care & Research. 2019;40(4):478-499. 13. Svee A, Jonsson A, Sjöberg F, Huss F. Burns in Sweden: temporal trends from 1987 to 2010. Ann Burns Fire Disasters. 2016;29(2):85. 14. Elmasry M, Steinvall I, Abdelrahman I, Olofsson P, Sjoberg F. Changes in patterns of treatment of burned children at the Linkoping Burn Centre, Sweden, 2009– 2014. Burns. 2017;43(5):1111-1119. 15. Organization WH. Burns. 2018; https:// www.who.int/news-room/fact-sheets/ detail/burns. . Accessed October, 2020. 16. van Baar ME. Epidemiology of scars and their consequences: burn scars. Textbook on Scar Management: State of the Art Management and Emerging Technologies. 2020:37-43. 17. Lensing J, Wibbenmeyer L, Liao J, et al. Demographic and burn injury-specific variables associated with limited joint mobility at discharge in a multicenter study. Journal of burn care & research. 2020;41(2):363-370. 18. Oosterwijk AM, Mouton LJ, Schouten H, Disseldorp LM, van der Schans CP, Nieuwenhuis MK. Prevalence of scar contractures after burn: A systematic review. Burns. 2017;43(1):41-49. 19. Hayashida K, Akita S. Surgical treatment algorithms for post-burn contractures. Burns & Trauma. 2017;5.
240 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 5 • 2023 Parenteral nutrition i Sverige Innan total parenteral nutrition var intravenös nutrition begränsad till glukos och aminosyror. Denna behandling orsakade snabbt tromboflebit samt brist på essentiella fettsyror och fettlösliga vitaminer. Tidigare lipidemulsioner gav alla akuta toxiska reaktioner vid kliniska prövningar. Intralipid1 löste detta problem och medförde att alla tre nödvändiga makronutienter kunde ges intravenöst. Kolhydrat i form av glukos, protein i form av aminosyror och fett i form av Intralipid. Denna kompletta behandling benämndes total parenteral nutrition. För första gången blev det nu möjligt för personer utan fungerande magtarmkanal att överleva, först i månader och år, numera i flera årtionden2. Nationell högspecialiserad vård Sverige behöll en ledande position inom nutrition och metabolism under en lång period med stora vetenskapliga och industriella framgångar inom infusionsområdet. Utvecklingen av tarmsviktsenheter Runt 1980 startade ett antal sjukhus i England och Frankrike specialiserade enheter som omsatte den växande kunskapen om total parenteral nutrition i klinisk praxis. Dessa enheter centraliserade och standardiserade behandlingen samt etablerade en infrastruktur för infusionsbehandling i hemmet. På dessa centra utvecklades även nya kirurgiska och medicinska behandlingar för de underliggande sjukdomarna, där ibland tarmförlängningskirurgi och tillväxtfaktorterapi. Dessa multidisciplinära så kallade tarmsviktenheter (intestinal failure units) etablerades snart i allt fler länder runt om i världen, oftast med nationella uppdrag i ryggen. I Sverige skedde dock inte denna utveckling och idag är Sverige ett av få europeiska länder utan nationella remissinstanser för tarmsvikt. Idag sköts den långvariga tarmsviktvården oftast vid den gastroenterologiska eller kirurgiska klinik där den diagnostiserats, i samråd med primärvård och hemsjukvård. Centralisering av tarmsvikt- vården i Sverige Detta förändras nu snabbt. Professionen och patientföreningarna har länge lyft behovet av specialiserad tarmsviktvård i landet och 2019 startade gastroenterologiska sektionen Snabb utveckling av vården av tarmsvikt i Sverige – vilken roll får kirurgin? Total parenteral nutrition föddes i Sverige 1961. Då utvecklade Arvid Wretlind, klinisk farmakolog vid Karolinska Institutet, den första fettemulsionen som kunde ges intravenöst utan akuta toxiska effekter. Utvecklingen har gått framåt och Mattias Soop och Björn Bolmstrand från Sektionen Kirurgi för Inflammatorisk Tarmsjukdom och Tarmsvikt på Karolinska Universitetssjukhuset beskriver här vad som händer kring tarmsvikts behandling idag. BJÖRN BOLMSTRAND Stockholm bjorn.bolmstrand@regionstockholm.se MATTIAS SOOP Stockholm mattias.soop@ki.se
241 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 5 • 2023 vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset landets första tarmsviktcentrum på eget initiativ3. Socialstyrelsen beslutade 2022 att viss vård för tarmsvikt hos vuxna och barn ska bedrivas som nationell högspecialiserad vård. Man utlyste två tillstånd för vården av vuxna, och bestämde att dessa två enheter ska hjälpa till med bedömning, uppföljning och monitorering av tarmsvikt med duration över tre månader. Vidare ska de två enheterna hjälpa till med ställningstagande till avancerad behandling, såsom tillväxtfaktorterapi och viss typ av kirurgi. Det är viktigt att dessa två nationella tarmsviktenheter för ett nära samarbete med vårdgivare runt om i landet då mycket av den patientnära och kontinuerliga vården även fortsättningsvis skall utföras lokalt. Svensk Gastroenterologisk Förening författade 2016 ett vårdprogram för tarmsvikt. Detta kommer nu att uppdateras inom ramen för ett nationellt vårdprogram som skall ges ut av Sveriges regioner i samverkan. Efter en ansökningsprocess tilldelades 2023 de två tillstånden för nationell högspecialiserad vård av tarmsvikt hos vuxna till Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Karolinska Universitetssjukhuset. De två enheterna planerar nu en gemensam verksamhetsstart som nationella enheter under 2024. Hur många patienter rör det sig om? The European Society of Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) definierar tarmsvikt som en nedsättning av magtarmkanalens förmåga att absorbera makronutrienter, vatten och/eller elektrolyter till den grad att normal hälsa och tillväxt ej kan upprätthållas utan intravenös tilläggsbehandling4. Prevalensen av långvarig tarmsvikt hos vuxna i Sverige är inte känd. Det finns dock publicerade siffror från andra europeiska länder som varierar från tolv till 80 vuxna per miljon invånare5,6. De högre siffrorna tenderar att komma från länder med en väl utvecklad nationell struktur för tarmsviktvård. Det är rimligt att anta att det idag finns runt 500 vuxna i Sverige som lever med långvarig tarmsvikt. I enlighet med Socialstyrelsens intentioner bör dessa personer i framtiden vara uppkopplade till ett av de två nationella tarmsviktenheterna för bedömning och monitorering. Kirurgen har en central roll Vad blir då rollen för kirurgin i den kommande struktureringen av tarmsviktvård i landet? Två tredjedelar av personer som utvecklar långvarig tarmsvikt gör detta efter en bukoperation2. I en del av dessa fall är tarmsvikt oundviklig, såsom vid massiv tarmresektion för tarmischemi. I många fall av postoperativ tarmsvikt kan dock undvikbara faktorer identifieras, såsom anastomosering hos patienter med förhöjd risk för anastomosläckage7. Kirurger har därför en viktig roll i prevention av tarmsvikt, både vid planerad kirurgi och vid akuta operationer, särskilt de vi utför för komplikationer. Kirurger har vidare en central roll vid handläggningen av tidig postoperativ tarmsvikt, där målen är behandling av sepsis, komplexa sår och fistlar, samt utredning av anatomi och optimering inför rekonstruktiv kirurgi8. Denna tidiga handläggning skall ske i nära samarbete med gastroenterolog, specialistsjuksköterska och dietist. Medicinsk behandling av tarmsvikt Behandling av kronisk tarmsvikt är i första hand medicinsk. Resektion av enterokutan fistel med fistelbärande tarmsegment en bloc. Observera bukväggsdefektens storlek. Nationell högspecialiserad vård
242 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 5 • 2023 Parenteral nutrition i hemmet Grunden för all tarmsviktvård är en säker parenteral nutrition i hemmet. Långvarig parenteral nutrition är behäftad med avsevärda risker vilket återspeglas i en femårsöverlevnad omkring 60 procent i denna relativt unga patientgrupp med benign underliggande sjukdom. Detta gäller även inom väl utvecklad tarmsviktsvård2. Den vanligaste svåra komplikationen är kateterrelaterad blodinfektion. Förebyggande åtgärder och behandling av katetersepsis är väl beforskat. Centrala principer är användning av en tunnelerad singellumen kateter, i första hand via höger vena jugularis interna, att denna handhas med steril teknik av ett fåtal personer samt att den endast används till parenteral nutritionen och inte till annan infusion eller provtagning. Upprepade sepsisepisoder leder till trombos av centrala kärl och förvärrar den andra vanliga svåra komplikationen till långvarig parenteral nutrition, tarmsviktrelaterad leverdysfunktion. Brittiska riktlinjer rekommenderar att incidensen av kateterrelaterad blodinfektion ska hållas under 1 per 1000 kateterdagar. En välfungerande parenteral nutrition i hemmet är helt nödvändig för att möjliggöra återhämtning och optimering inför senare rekonstruktiv kirurgi, till exempel resektion av en enterokutan fistel. Upprepade infektioner kan försvåra optimering av en sjuk patient med risk för att rekonstruktiv kirurgi inte blir möjlig. Tillväxtfaktorterapi Tarmen är ett högaktivt endokrint organ. Bland annat utsöndras en rad faktorer av den distala tunntarmen som ökar absorptionen i den proximala magtarmkanalen genom att förlångsamma peristaltiken och verka trofiskt på slemhinnan. Den mest beforskade faktorn är glukagonliknande peptid 2 där den första agonisten, teduglutide (Revestive), godkändes för kliniskt bruk i Sverige 2012. Behandlingen är mycket effektiv när tarmsvikten är orsakad av korttarmsyndrom. Tyvärr är den kostsam, vilket begränsat användningen. Två nya preparat med längre verkningstid genomgår nu fas IIIstudier. Kirurgisk behandling av tarmsvikt Konventionell rekonstruktiv kirurgi För kirurger verksamma vid de stora internationella tarmsviktenheterna är konventionell rekonstruktiv kirurgi en stor del av verksamheten, det vill säga andra ingrepp än förlängningar och transplantationer. De konventionella operationerna syftar till att återställa normal gastrointestinal anatomi och funktion genom att rekrytera urkopplad tarm in i kontinuitet, resecera enterokutana fistlar samt reversera stomier. Ytterligare en utmaning är rekonstruktion av bukväggen som ofta också är nödvändigt vid dessa ingrepp8. Reversering av gastric bypass och konvertering av sida-tillsida anastomoser till ända-till-ända är andra åtgärder som ofta utförs vid denna typ av kirurgi9. Runt 60 procent av patienterna som genomgår denna kirurgi återfår full näringsmässig autonomi och slutar alltså helt med parenteralt stöd7. Socialstyrelsens sakkunniggrupp har uppskattat att den årliga volymen av sådan rekonstruktiv kirurgi kan vara 25–50 fall per år. Dessa siffror stämmer med de volymer som för närvarande opereras i Stockholm. Tarmförlängning Vid korttarmsyndrom är ofta den förkortade tunntarmen dilaterad. Tarmförlängningkirurgi syftar till att modellera om den korta, dilaterade tunntarmen till längre, mindre dilaterad tarm. Detta ökar tiden som tunntarminnehållet har kontakt med slemhinnan samt minskar den bakteriella överväxten som annars föreligger. Adrian Bianchi, barnkirurg vid Royal Manchester Children’s Infirmary, utvecklade 1980 den första operationen för att förlänga en kort tunntarm, den så kallade longitudinal intestinal lengthening and tapering (LILT) eller Bianchi-operationen. Denna förutsätter att de två embryonala mesenterialbladen inte ännu fusionerat så att de kan separeras. Det är tekniskt utmanande kirurgi. Heung Kim, barnkirurg i Boston, beskrev 2003 det ingrepp som nu dominerar inom fältet, serial transverse enteroplasty (STEP), där man med stapelrader på tvären skapar en 2,5 cm bred kanal vilket förlänger tarmen med 60–70 procent10. Bägge ingreppen är mycket effektiva när de utförs på selekterade pediatriska patienter. Hos vuxna har endast ett 90-tal fall av serial transverse enteroplasty rapporterats, också dessa med goda resultat11,12. Tunntarmförlängning med STEP-operationen. Samtliga stejpelrader sys sedan över. I detta fall förlängdes pats tunntarm från 41 cm till 70 cm, medan diametern minskades från 5–6 cm till 2,5 cm. Nationell högspecialiserad vård
243 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 5 • 2023 Den perioperativa morbiditeten var låg och 60 procent av patienterna återfick näringsmässig autonomi. Ett nationellt program för tarmförlängning startade i England 2013 och fann att omkring fem procent av personer med långvarig tarmsvikt är potentiella kandidater för serial transverse enteroplasty13. Det anses i dagsläget vara en underanvänd metod. Hos vuxna krävs att tunntarmen är i övrigt frisk men dilaterad till minst 40 mm i diameter. Numera finns enstaka rapporter om kombinerad serial transverse enteroplasty och teduglutidbehandling. Tidiga resultat inger hopp om en additiv effekt av de två behandlingsmetoderna14. Tarmtransplantation Tunntarm kan transplanteras isolerat, varvid mesenterica superior-kärlen anastomoseras direkt till den systemiska circulationen eller tillsammans med lever och andra organ. Gradvis förfining av metodik och selektion har möjliggjort allt bättre resultat. Idag rapporteras en femårsöverlevnad omkring 60–80 procent och näringsmässig autonomi hos cirka 75 procent av patienterna ett år efter transplantation15,16. Eftersom tarmtransplantation fortfarande är associerad med morbiditet och en viss mortalitet är dess roll vid tarmsvikt begränsad. Både i Europa och Nordamerika övervägs detta ingrepp endast vid livshotande komplikationer till tarmsvikt. Dessa livshotande komplikationer är huvudsakligen hotande eller etablerad levercirros, samt multipla centrala ventromboser vilket omöjliggör central venkateterisering. I Sverige utförs tarmtransplantation på vuxna och barn vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Transplantationskliniken vid Sahlgrenska är en nära samarbetspartner till de två nationella tarmsviktenheterna. De tre enheterna har regelbundet multidisciplinära teamkonferenser om svåra fall där transplantation eller annan avancerad terapi såsom tarmförlängning och tillväxtfaktorbehandling diskuteras. Sammanfattning Tarmsviktvården i landet genomgår stora förändringar med en pågående centralisering och standardisering. Detta sker i samarbete med kliniker och hemsjukvård runt om i landet. Det finns gott om lärdomar från våra europeiska grannländer gällande strategier för att uppnå en högkvalitativ vård. Alla kirurger som utför bukoperationer har en stor roll i att förebygga tarmsvikt. Tillståndet kan uppstå även efter rutinmässiga, mindre ingrepp såsom bråckkirurgi, appendektomi och kolecystektomi. Volymen av konventionell rekonstruktiv kirurgi samt tarmförlängning kommer troligen att öka i och med centralisering. Detta kommer i sin tur medföra ett ökat behov av tarmkirurger med vana av framför allt rekonstruktiv tunntarmskirurgi. Handläggning av de svåraste fallen inbegriper diskussion på multidisciplinär, nationell konferens där avancerade terapier såsom tillväxtfaktorterapi, tarmförlängning och tarmtransplantation övervägs. Det övergripande målet för dessa pågående förändringar är att uppnå en likvärdig och högkvalitativ vård i landet för dessa cirka 500 vuxna personer med tarmsvikt, varav många utstår ett svårt lidande. Referenser 1. Vinnars E. Arvid Wretlind. Clin Nutr. 2003; 22: 1–5. 2. Dibb M, Soop M, Teubner A, Shaffer J, Abraham A, Carlson G, et al. Survival and nutritional dependence on home parenteral nutrition: Three decades of experience from a single referral centre. Clin Nutr. 2017; 36: 570–576. 3. Lundblad P. Tarmsvikt – en bortglömd patientgrupp? Gastrokuriren. 2019; 41. 4. Pironi L, Arends J, Baxter J, Bozzetti F, Peláez RB, Cuerda C, et al. ESPEN endorsed recommendations. Definition and classification of intestinal failure in adults. Clin Nutrition Edinb Scotl. 2014; 34: 171–180. 5. Pohju AK, Pakarinen MP, Sipponen TM. Intestinal failure in Finland: prevalence and characteristics of an adult patient population. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2021; 33: 1505–1510. 6. Brandt CF, Hvistendahl M, Naimi RM, Tribler S, Staun M, Brøbech P, et al. Home Parenteral Nutrition in Adult Patients With Chronic Intestinal Failure: The Evolution Over 4 Decades in a Tertiary Referral Center. Jpen-parenter Enter. 2017; 41: 1178–1187. 7. Soop M, Khan H, Nixon E, Teubner A, Abraham A, Carlson G, et al. Causes and Prognosis of Intestinal Failure in Crohn’s Disease: An 18-year Experience From a National Centre. J Crohn’s Colitis. 2020; 14: 1558–1564. 8. Slade DAJ, Carlson GL. Takedown of Enterocutaneous Fistula and Complex Abdominal Wall Reconstruction. Surg Clin N Am. 2013; 93: 1163–1183. 9. Fujiki M, Osman M, Abu-Elmagd K. Growing experience of surgical gut rehabilitation: essential role in the management of gut failure in adult patients. Curr Opin Organ Transplant. 2023; 28: 228–236. 10. Kim HB, Fauza D, Garza J, Oh J-T, Nurko S, Jaksic T. Serial transverse enteroplasty (STEP): A novel bowel lengthening procedure. J Pediatr Surg. 2003; 38: 425–429. 11. Yannam GR, Sudan DL, Grant W, Botha J, Langnas A, Thompson JS. Intestinal Lengthening in Adult Patients with Short Bowel Syndrome. J Gastrointest Surg. 2010; 14: 1931–1936. 12. Abu-Elmagd KM, Armanyous SR, Fujiki M, Parekh NR, Osman M, Scalish M, et al. Management of Five Hundred Patients With Gut Failure at a Single Center: Surgical Innovation Versus Transplantation With a Novel Predictive Model. Ann Surg. 2019; 270: 656–674. 13. Brady R, Gabe S, Morabito A, Lal S, Abraham A, Teubner A, et al. The Role of Intestinal Lengthening in Adults with Type III Intestinal Failure: Results from a National Programme. Diseases of the Colon & Rectum. 2017 Jun 1; 60: e397– e398. 14. Gondolesi GE, Doeyo M, Lic CE, Lobos F, Rubio S, Rumbo C, et al. Results of Surgical and Medical Rehabilitation for Adult Patients With Type III Intestinal Failure in a Comprehensive Unit Today: Building a New Model to Predict Parenteral Nutrition Independency. J Parenter Enter Nutr. 2020; 44: 703–713. 15. Rutter CS, Amin I, Russell NK, Sharkey LM, Butler AJ, Middleton SJ. Adult Intestinal and Multivisceral Transplantation: Experience From a Single Center in the United Kingdom. Transplant P. 2016; 48: 468–472. 16. Varkey J, Simrén M, Jalanko H, Oltean M, Saalman R, Gudjonsdottir A, et al. Fifteen years’ experience of intestinal and multivisceral transplantation in the Nordic countries. Scand J Gastroenterol. 2015; 50: 278–290. Nationell högspecialiserad vård
244 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 5 • 2023 Avhandlingsreferat Titel Minimising Risk and Optimising Technique In Ventral Hernia Repair Länk http://umu.diva-portal.org/smash/get/diva2:1699812/FULLTEXT01.pdf Huvudhandledare Ulf Gunnarsson, Umeå Opponent Fredrik Helgestrand. ISBN ISBN: 978-91-7855-867-4 Ärrbråck och primära bråck Reparation av bukväggsbråck är ett av de vanligaste kirurgiska ingreppen. Incidensen av bråckoperationer ökar i Sverige och har de senaste åren uppgått till närmare 8000 per år. Av dessa är cirka två tredjedelar primära bråck och en tredjedel ärrbråck. Ärrbråckspatienter är på gruppnivå äldre och har större sjukdomsbelastning än patienter med primära bukväggsbråck. Vidare är ärrbråck vanligen tekniskt mer komplexa att reparera och kan bli betydligt större än de primära bråcken. Det är därför viktigt att separera ärrbråck från primära bråck vid analyser. Skillnader mellan bråck och bråck En särskild utmaning vid analys av utfall i samband med reparation av bukväggsbråck är att klassificeringar och grupperingar av olika bråck är svåra att göra, vilket i sin tur begränsar möjligheten att jämföra utfall mellan olika patientstudier. Patienter med bukväggsbråck uppvisar stora individuella skillnader och komplexiteten varierar stort. En individualiserad bedömning kring varje patient, samt hur och om de skall erbjudas operation är av yttersta vikt. Bråckstorlek, lokalisation, närvaro av stomi, fistel, infektion eller tidigare nätmaterial i bukväggen är några av de faktorer som påverkar komplexitet och utfall. Spannet av bråckoperationer spänner från korta ingrepp i lokalbedövning till omfattande rekonstruktionskirurgi med påtaglig risk för allvarliga komplikationer och mortalitetsrisk. Syfte Det övergripande målet med denna avhandling var att beskriva och analysera riskfaktorer för komplikationer och patientskada vid reparation av bukväggsbråck samt optimera tekMinimera risk och optimera teknik vid främre bukväggsbråckplastik Patienter med ventrala bukväggsbråck är en stor, vanligt förekommande men heterogen och därmed svårstuderad patientgrupp. I oktober 2022 försvarades avhandlingen Minimising Risk and Optimising Technique In Ventral Hernia Repair av Mikael Lindmark, överläkare vid kirurg-kliniken i Skellefteå, som här refererar avhandlingen. MIKAEL LINDMARK Skellefteå mikael.e.lindmark@umu.se
245 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 5 • 2023 Avhandlingsreferat niken vid laparoskopisk kirurgi av främre bukväggsbråck. Studie I1 Ett bukväggsbråckregister startades 2007 vid två svenska universitetssjukhus (Karolinska universitetssjukhuset och Norrlands universitetssjukhus i Umeå). Databasen innehåller sammanlagt 408 patienter. Data har validerats och klassificerats avseende komplikationer. Uppföljningstiden definierades till tre månader vilket möjliggjorde att samtliga patienter kunde inkluderas i analysen. Statistiska beräkningar utfördes avseende möjliga riskfaktorer för komplikation, behov av intensivvård och återinläggning på sjukhus. Storlek på bråcköppningen var den viktigaste riskfaktorn för allvarlig komplikation. Fyndet att ökande bråckstorlek leder till fler och farligare komplikationer tarvar eftertanke och måste beaktas i samband med preoperativa bedömningar. Aktiv konservativ strategi och preoperativ viktnedgång utmanas av risken att ett redan stort ärrbråck kan bli ännu större under väntan på patientoptimering och därmed öka komplikationsrisken. De största ärrbråcken, där betydande delar av bukhålans organ befinner sig i en bråcksäck utanför bukhålan kan medföra stor risk för respiratoriska komplikationer postoperativt. Detta är till viss del möjligt att förebygga med moderna bråckkirurgiska principer såsom kemisk och kirurgisk komponentseparation samt optimerat postoperativt omhändertagande med andningsunderstöd. Studie II2 Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag försäkrar 95 procent av landets vårdgivare och mottar årligen cirka 18 000 anmälningar varav 40 procent renderar ekonomisk ersättning. Genom att undersöka anmälningar där patienter anger skada efter operation av bukväggsbråck finns god möjlighet att analysera riskmoment samt könsskillnader i rutinsjukvård. Kirurger och patienter kan ha olika uppfattning om vad som är ett lyckat utfall efter operation och patienter kan betona faktorer som professionen tenderar att negligera. Totalt identifierades 290 patienter under åren 2010–2015. En Accessdatabas byggdes upp och via journalgenomgång av de anmälda patientskadorna uthämtades specifika data. De anmälda skadorna kategoriserades som kirurgiska komplikation, medicinska komplikation eller övrig komplikation. Kvinnor står för 63 procent av anmälningar om vårdskador i samband med bråckkirurgi. Sannolikheten för att anmäld patientskada leder till en hög ersättning är större om operationen utförts med laparoskopisk teknik. Tarmskador var överrepresenterade efter laparoskopisk reparation. Öppen kirurgi var överrepresenterat vid anmälningar på grund av infektion och fult ärr. Att öppen kirurgi leder till fler sårkomplikationer är visat flertal gånger tidigare. Att kvinnor anmäler fler vårdskador än män efter bråck kirurgikan tolkas som att kvinnor upplever sämre kvalité än män efter kirurgi av bukväggsbråck. Det fyndet samt att tarmskador var överrepresenterade vid laparoskopisk kirurgi ville vi analysera med heltäckande nationella data vilket ledde till delarbete III. Studie III3 Från Socialstyrelsens patientregister rekvirerades data för patienter med genomförd operation av bukväggsbråck mellan åren 2004–2014. Reoperationer på grund av komplikation, hjärt-kärl-komplikationer samt dödsfall inom 30 dagar efter indexoperationen uthämtades för att få en klar bild av allvarliga händelser och dödsfall relaterat till ingreppet. 45 676 operationer analyserades. Åldersspannet var 18–101 år och av de genomförda operationerna utfördes 36 procent för ärrbråck. Andelen laparoskopiskt opererade bråck under perioden var endast 2,7 procent. En tendens till högre andel komplikationer för kvinnor som genomgått operation noterades. Äldre personer har markant högre risk för dödsfall eller behov av ny akut operation under vårdtillfället. Risken för död eller reoperation var signifikant högre efter operation för ärrbråck jämfört med primära bråck. Både öppna och laparoskopiska metoder verkar vara säkra för reparation av bukväggsbråck, med låg risk för reoperation och låg dödlighet. Risken för dödsfall ökar dramatiskt i gruppen över 80 år efter både primär- och ärrbråckreparation. Detta manar till eftertanke, även i tekniskt enkla fall. Stort flankbråck efter öppen nefrektomi.
246 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 5 • 2023 Avhandlingsreferat Studie IV I denna randomiserade, dubbelblindade, multicenterstudie lottades sammanlagt 192 patienter med bukväggsbråck till att antingen få sitt bråck opererat med klassisk laparoskopisk teknik med överbryggande nätförstärkning, alternativt att först få sitt bråck hopsytt innan man adderar med nätförstärkning (IPOM+). Hypotesen var att sutur av bråckdefekten innan anbringande av nätförstärkning skulle nedbringa komplikationsfrekvensen från 30 procent till 13 procent, tolv månader efter operation. Deltagande kliniker i studien var Skellefteå, Mora, Enköping och Ersta. Samt i studiens uppstart även Lycksele och Kungälv. Inklusionskriterier var bråck i medellinjen med transversalmått två till åtta centimeter. Defekten stängdes med icke resorberbar självlåsande sutur (V-loc®) och nätet som användes i studien är Symbotex® och förankrades med Securestrap®. Klinisk kontroll är utförd vid tre och tolv månader och patienterna kommer följas i sammanlagt fem år. En datortomografi utfördes vid tolv månader. Ett validerat smärtformulär VHPQ fylldes i preoperativt samt vid tre och tolv månader. Att stänga defekten påverkar inte patienternas smärtupplevelse vid tre månader efter operationen, inte heller upplevelse av funktion eller estetik skilde mellan grupperna. Operationstiden ökar med cirka åtta minuter vid stängning av defekten. Ingen signifikant skillnad påvisades tolv månader efter operationen vid klinisk och radiologisk uppföljning med datortomografi avseende primära utfallsmåttet, som är komplikationer i bråckområdet. Till komplikationer i bråckområdet räknas serom, buktande bukvägg, infektion och återfall i nytt bråck. Om man däremot analyserar enbart recidiv och pseudobråck som en entitet, ses signifikant minskad risk för uppkomst av bråckrecidiv eller buktande bukvägg, så kallat pseudobråck, vid tolv månaders uppföljning, om bråckdefekten försluts innan nätapplicering. Risk för reoperation under vårdtillfället. Död på grund av kirurgisk komplikation. Vid samtliga operationer togs även biopsier från hud, bindväv och muskel samt serum och plasma med syftet att analysera identifiera riskfaktorer för återfall i nytt bråck. Detta kommer publiceras i annat separat arbete. Sammanfattning/slutsatser • Bråckportens storlek är den viktigaste riskfaktorn avseende komplikationer vid operation av bukväggsbråck. • Kvinnor är mer missnöjda med utfallet efter bråckoperation samt signalerar fler komplikationer än män. • Risken att dö till följd av komplikation efter kirurgi för bukväggsbråck är dramatiskt ökad för den åldrade patienten. • Att genom suturering stänga bråckdefekten vid små till medelstora bukväggsbråck innan nätapplicering, i samband med laparoskopisk operation av bukväggsbråck, minskar inte bråckrelaterade komplikationer såsom serom, men minskar risken för recidiv inom tolv månader. Referenser 1. Lindmark M, Strigard K, Lowenmark T, Dahlstrand U, Gunnarsson U. Risk Factors for Surgical Complications in Ventral Hernia Repair. World journal of surgery. 2018;42(11):3528-36. 2. Lindmark M, Strigard K, Nordin P, Gunnarsson U. Patient Reported Injuries After Ventral Hernia Repair. Scandinavian journal of surgery : SJS : official organ for the Finnish Surgical Society and the Scandinavian Surgical Society. 2019;108(1):30-5. 3. Lindmark M, Löwenmark T, Strigård K, Gunnarsson U. Major complications and mortality after ventral hernia repair: an eleven-year Swedish nationwide cohort study. BMC surgery. 2022;22(1):426.
247 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 5 • 2023 Referat Kirurgveckan optimera eventuella bakomliggande sjukdomar, planlägga operationen med korta ischemitider och undvika den katecholaminstorm som blir följden av att en donator avlider. Resultatet efter fem års graftöverlevnaden efter njurtransplantation 95 procent från levande donator och 85 procent från avliden. Även transplantatets livslängd skiljer sig betydligt åt, 11,9 för en njure från avliden donator, jämfört med 19,2 om man får en njure från en levande givare och åtskilliga exempel finnes på donerade njurar som fungerat fint i över 40 år. I Sverige är vi tämligen bra på att främja levande njurdonation, men vi börjar nu se en vikande trend, vilket är oroande. Njurtransplantation forlanger livet med fem–tio ar jamfort med dialys, ger betydligt bättre livskvalitet jämfört med dialys, och inte minst sa ar njurtransplantationer bland de mest lonsamma ingreppet som vi gor i svensk sjukvard dar man raknar med att man sparar samhallskostnader pa 6–15 miljoner SEK per transplanterad njure. En njurtransplantation betalar sig på 1–1,5 år. Donatorer som inte passar Så vad hindar oss från att transplantera mer? Det enkla svaret är brist på organ som uppfyller behov både numerärt, kvalitetsmässigt och immunologiskt. Tyvärr kvarstår det faktum att även om en patient har tillgång till en levande donator är det inte säkert att en donation och transplantation kan genomföras, på grund av olika medicinska och immunologiska hinder. Detta innebär att vi har en lång lista på patienter som väntar på en njure från en avliden donator, Matematiska lösningar på kirurgiska problem Jakten på levande njurdonatorer Professor Per Lindnér inledde med en beskrivning av behov och utmaningar. I korthet ökar antalet patienter med terminal njursjukdom i världen och allt fler är i behov av transplantation för att undvika dialys. Det är också bra att bli transplanterad tidigt i sjukdomsförloppet, det är bättre att bli transplanterad både ur strikt medicinska skäl och livskvalitetsmässiga skäl innan man behöver dialys. Patienter i behov av njurtransplantation kan få en njure från en avliden eller en levande donator. En levande donator är alltid att föredra då man har möjlighet att utreda och selektera njuren och donatorn, Faktaruta Årets Acta-föreläsning pekar framåt men påminner också om svensk kirurgisk historia. Föreläsningens rötter spåras tillbaka till 1919 då professor Einar Key grundade tidskriften Acta Chirurgica Scandinavia som gavs ut av Acta-stiftelsen. Tidskriften gick sedemera upp i BJS, men stiftelsen lever vidare, och förutom att stå bakom BJS, Scandinavian Journal of Urology och Journal of Plastic Surgery and Hand Surgery så sponsrar stiftelsen den årligt återkommande Acta-föreläsningen på Kirurgveckan. HELENA TAFLIN Göteborg helena.taflin@vgregion.se Årets Actaföreläsning hade titeln ”STEP – det nordiska njurbytesprogrammet” och hölls av professor Per Lindnér från Transplantationscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset tillsammans med professor Tommy Andersson vid Nationalekonomiska institutionen vid Lunds universitet och affilierad till Handelshögskolan i Stockholm. Under en dryg timme fick vi åhörare på ett fascinerande sätt en guidning genom hur praktiska behov kan lösas genom komplexa matematiska samband.
www.svenskkirurgi.seRkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=