264 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 5 • 2023 Referat Kirurgveckan cer och särskiljer mellan avkapslad och infiltrativ follikulär variant av papillär tyreoideacancer, vilka representerar olika typer av tumörer med varierande biologiska profiler. Incidensen av tyreoideacancer, särskilt papillär tyreoideacancer, ökar globalt, dels på grund av förbättrad diagnostik såsom ultraljud och finnålsaspiration men det sker även en ökning av stora papillära tyreoideacancrar. Om denna trend fortsätter kommer papillär tyreoideacancer troligen vara en av USAs vanligaste cancerdiagnoser 2030, även om dödligheten förblir låg. Högriskhistologi Det finns nu nio olika subtyper av papillär tyreoideacancer, som kan särskiljas mikroskopiskt baserat på tumörernas växtmönster. WHO:s nya klassifikation anger att subtypen har prognostisk relevans. Flera stora studier från olika delar av världen har identifierat subtyper av papillär tyreoideacancer som är biologiskt aggressivare och som oftare ger upphov till lymfkörtel- och/eller fjärrmetastaser. Dessa högrisksubtyper är ofta större, med spridning utanför tyreoidea och har ofta mutationer i både BRAF- och TERT-promotorn. Kliniskt har morfologisk riskbedömning av papillär tyreoideacancer betydande konsekvenser. Som exempel har en tallcell-papillär tyreoideacancer med en storlek på sju millimeter en betydligt högre risk för återfall jämfört med en minimalt invasiv avkapslad follikulär variant, även om risken totalt sett är låg. Vissa subtyper har direkt koppling till sämre respons på behandling med radioaktivt jod (RAI), ökad risk för återfall och fjärrmetastasering. Framtida prognosmarkörer Studier från Karolinska Institutet har visat prognostiskt värde av lymfkörtelratio (antalet lymfkörtelmetastaser i förhållande till det totala antalet lymfkörtlar) vid papillär tyroideacancer, man har också visat att immunhistokemi för tyreoglobulin, Ki67-index och sekvensering av TERT-promotorn har prognostisk betydelse. Att implementera patologisk riskbedömning är en utmaning eftersom histologisk subtypning kräver erfarenhet. Granskning av endokrinpatolog är ett alternativ, men kirurger och onkologer kan hjälpa allmänpatologer genom att ställa specifika krav. Utbildning inom endokrin patologi och uppdatering av riktlinjer som tyreoidea-KVAST och nationellt vårdprogram är nödvändigt. Sammanfattningsvis har högriskhistologi blivit alltmer accepterat efter att flera studier har visat att subtypning av papillär tyreoideacancer tillför ytterligare information som är av kliniskt värde. Slutligen, men inte minst, så är metoden kostnadseffektiv. Lågrisk differentierad tyreoideacancer Carolina Nyhlen fortsatte sedan med att gå igenom bakgrunden till de internationella behandlingsrekommendationer som finns idag för lågrisk differentierad tyreoideacancer. I Sverige definieras tumörer som lågrisk differentierad tyreoideacancer om de är av papillär, follikulär eller oncocytär typ och storlek 1–4 cm, utan riskfaktorer såsom växt utanför sköldkörtelns kapsel eller förekomst av lymfkörtelmetastaser (begränsad förekomst av mikrometastaser accepteras som lågrisk). Patienterna behandlas med total tyreoidektomi och därefter radiojod samt TSHsuppression med Levaxin. Radiojodbehandlingen syftar till att abladera all sköldkörtelvävnad, vilket underlättar uppföljning med ultraljud och kontroll av tyreoglobulin i serum som en tumörmarkör med mycket hög sensitivitet. Deeskalering av kirurgi Precis som inom flera andra cancerformer, såsom bröstcancer och malignt melanom, går man mer och mer mot de-eskalering inom den kirurgiska behandlingen av sjukdomen. I Sverige ändrades den kirurgiska behandlingen av differentierad tyreoideacancer 2017 då vi slutade göra profylaktisk central lymfkörtelutrymning vid tumörer upp till fyra centimeter. Runt om i Europa och USA har man sedan flera år reducerat kirurgin ytterligare, och man gör lobektomi i större utsträckning. I vissa fall kan man till och med avstå kirurgi helt och endast följa upp patienten. Faktaruta 1 Differentierad tyreoideacancer (DTC) • Innefattar papillär, follikulär och onkocytär tyreoideacancer. • Utgår från follikelcellen i sköldkörteln, som bildar tyreoglobulin. • Generellt mkt god prognos med långtidsöverlevnad på 90–95 procent på tio år. • Behandlas med operation, total tyreoidektomi och vid förekomst av metastas på halsen sker terapeutisk utrymning av centrala och laterala lymfkörtlar. Faktaruta 2 Papillär tyroideacancer (PTC), viktiga subtyper – Klassisk PTC (70 %) – Invasiv avkapslad follikulär variant av PTC (10 %) – Infiltrativ follikulär variant av PTC (10 %) – Övriga typer (10 %) • Hobnail* • Kolumnär-cel* • Diffust skleroserande* • Tall cell* • Warthin like • Oxyfil • Solid/Trabekulär * (BRAF V600E eller RET-fusion, sämre prognos)
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=