310 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 6 • 2023 Malignt melanom Diagnostiska excisioner För att säkerställa diagnosen melanom krävs i regel excision av hela förändringen för histopatologisk bedömning, det finns dock undantag med exempelvis stora utbredda tumörer där stansbiopsi från en eller flera lokaler kan vara tillräckligt för korrekt diagnos. Den diagnostiska excisionen bör ske med en liten klinisk marginal (2–5 mm) för att minimera den utvidgade excisionens omfattning som inte utgår från eventuella marginaler vid den diagnostiska excisionen, utan som utgår från ärrets storlek. Med andra ord, det finns ingen vinst med att ta ordentligt från början. Den diagnostiska excisionen skickas sedan för histopatologisk bedömning, om det rör sig om ett melanom så är de följande faktorerna de viktigaste: Histogenetisk subtyp, melanomets tjocklek mätt enligt Breslow, förekomst av ulceration och excisionens radikalitet. Utvidgad excision Den utvidgade excisionens storlek baseras på tumörens Breslow tjocklek. Är melanomet mindre än två millimeter tjockt rekommenderas en centimeters marginal, är det mer än två millimeter tjockt rekommenderas två centimeters marginal. Denna rekommendation baseras på den sammanlagda bedömningen av totalt sex randomiserade studier, varav två har utgått från Sverige. För att förstå dessa rekommendationer behöver man ha en historisk återblick där man från början använde minst tre–fem centimers marginaler, innan dess rekommenderas ibland även amputation av kroppsdelar. De sex randomiserade studierna har över åren sakta visat att även mindre marginaler är säkra. Behövs utvidgade excisioner? En meta-analys av de sex studierna, inkluderade totalt 4233 patienter visade en icke-signifikant skillnad i relativ risk för lokoregionalt återfall på 1.09 (95% CI 0.98–1.22, p=0.12) och ingen skillnad i överlevnad, relativ risk 1.00 (95% CI 0.93–1.07, p=0.97)1. Den frågan som nu ställs är dock om det överhuvudtaget behövs en utvidgad excision om den diagnostiska excisionen var radikal. Det pågår en internationell multi-centerstudie som randomiserar tjockare melanom till en eller två centimer marginal (MelMarT-II studien), och för närvarande inkluderas patienter från Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Centralsjukhuset Kristianstad i Sverige2. Det finns även planer på studier där patienter kommer att randomiseras till att avstå från utvidgad excision, och det kommer förstås att kunna ändra den nuvarande handläggningen dramatiskt. Sentinel node Sentinel node är tillsammans med Breslow tjocklek den viktigaste prognostiska faktorn. Cirka 20 procent av patienterna har en positiv SN och den vanligaste rekommendationen är att erbjuda sentinel lymph node biopsy (SLNB) till patientgrupper med mer än fem procent risk för en positiv sentinel node (operera 20 patienter för att identifiera en patient). Internationellt rekommenderas även SLNB för T1b tumörer, men i Sverige har vi inte kunnat identifiera någon subpopulation av T1 tumörer som har en risk över fem procent och Melanomkirurgi Den kirurgiska behandlingen av melanom sträcker sig från enkla hudexcisioner till avancerad metastaskirurgi och lokoregional behandling, dessutom i ett alltmer multidisciplinärt samarbete och har en mycket spännande framtid. I denna artikel tar vi upp de viktigaste behandlingarna steg för steg, men försöker också väva in hur utvecklingen framåt ser ut. ROGER OLOFSSON BAGGE Göteborg roger.olofsson.bagge@gu.se
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=