Svensk Kirurgi nr 4-21

217 SVENSK KIRURGI • VOLYM 79 • NR 4 • 2021 Referat Kirurgveckan Till exempel kan man utveckla kirur- gisk navigation och assistens, men också återkoppling till kirurgen på operationen och därmed utbildning. Sannolikt utvecklas möjligheten för assistans på distans också. Robotassisterad HPB-kirurgi Robotassisterade resektioner på lever, pankreas och gallvägar (HPB) presen- terades av Niclas Kvarnström, som är lever- och transplantationskirurg på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Han är proctor för Intui- tive Surgical sedan 2020 vilket inne- bär att han anlitas som praktisk lärare för robotassisterad kirurgi. Kvarnström inledde med att för- klara att kirurgisk teknik är svår att utvärdera i studier. Resultaten speglar den kirurgiska enhetens och kirurgens volym samt erfarenhet. Dessutom sker en kontinuerlig utveckling av utrust- ning och instrument. Nu finns femte generationens robot på marknaden, men forskningen som är gjord är utförd på tidigare versioner av instrument och robot. Är den då överföringsbar? Antalet artiklar som beskriver minimalinvasiv teknik inklusive robotassisterade resektioner har ökat dramatiskt, och det finns drygt 100 artiklar efter 2015 som man kan dra lärdom av. Robotassisterad leverkirurgi Robotassisterad leverresektion är fördelaktigt i jämförelse med lapa- roskopisk resektion när det gäller större resektioner samt resektion av de bakre segmenten i levern, med mindre peroperativ blödning och färre konverteringar. De främre lät- tillgängliga segmenten reseceras lika bra med laparoskopi. Hittills finns studier som visar jämförbara resultat i onkologiskt utfall för resektion av hepatocellulär cancer och kolorektala levermetastaser. När det gäller perihilär cancer (Klatskin-tumörer), finns det endast ett par studier och dessa visar mot- stridiga resultat när det gäller kompli- kationer och överlevnad. Operation på grund av gallblåse- cancer låter sig göras utmärkt i robot. Det är en primär indikation för en kirurg som tränar sig i robotteknik. Operationsfältet är väl tillgängligt och lymfkörtelutrymningen i hepatoduo- denala ligamentet kan göras artärnära på ett säkert sätt. Redan efter vid tiotal ingrepp behärskar man tekni- ken. För större leverresektioner och resektion av de bakre leversegmenten krävs ett fyrtiotal ingrepp innan inlär- ningskurvan har stabiliserats. Robotassisterad pankreasresektion Både distal pankreatektomi och pankreatoduodenektomi (PD) kan genomföras i robot. De studier som finns idag på PD uppvisar stor hetero- genitet, och påverkas stort av erfaren- heten hos operatören. Sammantaget visar studierna minskad peroperativ blödning och ett större antal exstirpe- rade lymfkörtlar. PD är en komplex operation med många moment som ska behärskas i roboten. Studier har visat att andel pankreasläckage och operationstid kan minska om opera- tören har vana av distal pankreasre- sektion. I syfte att förbättra inlärning på robot-pankreatoduodenektomi finns nu ett europeiskt målinrik- tat träningsprogram som utgår från Nederländerna, ” Learnbot ”, där flera svenska kliniker deltar. Utveckling av robotassisterad teknik Det finns flera hinder som försvå- rar utvecklingen av robotassisterad teknik. Centralisering av kirurgi till olika sjukhus har resulterat i att det inte finns så många enkla ingrepp att träna på. Det kan dessutom vara svårt att få tillgång till själva robotsystemet, då flera andra kliniker har bokat upp roboten för sina ingrepp. Tillgång till träning både i simulator och live, är en förutsättning för att lyckas med införandet. Man måste tänka på hela teamets roll; är hela teamet tränat uppstår färre farliga situationer. Det finns inte så många som idag utför robotassisterad avancerade ingrepp inom övre abdominell kirurgi. Det finns ett begränsat antal lärare, men även de har inte så stor erfarenhet av lever- och pankreasingrepp. Lokala erfarenheter Göteborg Det har varit en lång resa från 2015 när man bildade robotteamet. Man har gjort cirka 100 ingrepp, med få konverteringar. Standardmäs- sigt genomförs gallblåsecancer med lymfkörtelutrymning i robot. Det finns fyra, snart fem, kirurger i robot- teamet. Man kan diskutera om man delar upp kunskapen på för många händer, men har resonerat som så att det är bättre att det finns fler som kan ersätta varandra. Därför delar man också upp ingreppen och byter ope- ratör under operationens gång, för att alla ska kunna medverka på olika positioner. Avslutningsvis berättade Kvarn- ström om ARAMIS, som är ett rela- tivt nystartat svenskt multidiscipli- närt nätverk för robotkirurgi med fokus på lever-, gallvägs- och pan- kreaskirurgi. Syftet är att samarbeta nationellt och utbyta erfarenheter, samt registrera utvecklingen av robo- tassisterade operationer inom HPB. Detta för att utvecklingen av robot- assisterade operationer ska kunna ske kontrollerat.  Robotkirurgin är på stark frammarsch inom flera ÖGI-områden, bland annat esofagektomi, gastrektomi och pankreasresektioner.