70 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 2 • 2024 Barnkirurgi Fosterkirurgi: att operera på den ofödda Nyligen så var Professor Alan Flake, en pionjär inom fosterkirurgi och verksam på Children´s Hospital of Philadelphia i Sverige där han höll ett föredrag om hur fosterkirurgin började och vart vi är på väg. Vladimir Gatzinsky, Göteborg. Allt börjar i livmodern där fostret ligger i en skyddad miljö och det är först efter förlossningen som de stora utmaningarna börjar beroende på vilken missbildning som barnet har. En av hörnstenarna för att prenatalt kunna diagnostisera eventuella anatomiska avvikelser är att man har bra diagnostiska hjälpmedel. Fosterultraljud, fetoskopi, fosterekocardiografi, magnetisk resonanstomografi (MR), amniocentes och analys av moderns blod är exempel på verktyg som hjälper till i denna process. God prenatal diagnostik är en förutsättning för att kunna planera för eventuell fosterkirurgi, något som för bara några årtionden sedan var en omöjlighet men som idag är en verksamhet på frammarsch. Syftet är att genom fosterintervention kunna minska förväntad morbiditet och mortalitet efter födseln. Hur allting började Alan Flake började på University of California, San Francisco (USCF) 1980 där han kom i kontakt med den legendariska Michael R. Harrison, en pionjär och nytänkare inom barnkirurgin. Professor Harrison som anses vara fosterkirurgins fader blev en mentor och förebild. Under denna period utvecklades anestesiologin av fostret, fosterfysiologin studerades, instrumenten som användes vid kirurgin utvecklades, till exempel en staple med absorberbara clips som även används idag. Detta var ett nödvändigt förarbete innan man kunde börja tillämpa teknikerna på mänskliga foster. Dr Flake beskriver att denna tid, med den erfarenhet som man fick och de publikationer som följde, gjorde att man plötsligt började att se på fostret som en patient. Att komma vidare med diagnostiken av missbildningarna och ta reda på vilka som faktiskt skulle kunna ha nytta av fosterkirurgi var en av de stora utmaningarna som man sedan stod inför. Expansion av enheter och metoder Utvecklingen har därefter gått från att fosterkirurgin initialt bara fanns på ett ställe i USA, till att det spreds över landet och sedan vidare ut i övriga världen. Detta bidrog till att man kunde ingjuta hopp om att det fanns behandlingsalternativ där det tidigare inte fanns någon bra behandling att tillgå. Alternativen dessförinnan var att man fick ta ställning till abort eller sämre åtgärder efter födelsen. Timing, förlossningsmodalitet och eventuella ingrepp när barnet fortfarande är beroende av navelsträngen, så kallad EXIT procedur, för att inte tala om selekterade fall med intrauterin fosterkirurgi, har idag bidragit till att man nu har andra verktyg i sin arsenal vid handläggning och åtgärd av barn med svåra medfödda missbildningar. Children's Hospital of Philadelphia (CHOP) räknas som ett av världens största fosterbehandlings center med många referenspatienter och utför 20-30 öppna fosterkirurgiska ingrepp per år främst myelomenigocele, inläggning av olika shuntar samt fetoskopiska ingrepp. Möjliga interventioner Bland de ingrepp som framför allt kan vara aktuella för någon typ av fosterintervention så kan man nämna diafragmabråck (CDH), cystiska lungmissbildningar, sacrococcygeala teratom samt myelomeningocele (MMC) där det sistnämnda är den mest väldokumenterade och utförda fosterkirurgiska interventionen. Rationalen för att behandla Alan Flake. Michael R. Harrison.
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=